6 . 4  -  Principes de la prise en charge


La prise en charge est nécessairement multidisciplinaire incluant : psychiatre, endocrinologue, chirurgien, services sociaux, psychologue. L'évaluation du patient est longue (minimum 2 ans) au cours de laquelle aucune décision irréversible n'est prise.

1) Évaluation psychiatrique

Elle est longue et répétée
et doit inclure l'entourage. Elle doit établir un diagnostic précis du trouble de l'identité. Elle recherche une contre-indication à la THC : psychopathie (délire, fétichisme…) visée utilitaire (prostitution).

2) Évaluation endocrinologique

La recherche clinique et biologique d'une affection susceptible d'entraîner ou de favoriser un trouble de l'identité de genre doit être effectuée (cf. définition). Le bilan doit confirmer l'intégrité du système endocrinien. Il faut évaluer les caractères sexuels secondaires et des organes génitaux externes avant leurs éventuelles modifications ultérieures. Il faut s'efforcer de rechercher des contre-indications un éventuel traitement hormonal ultérieur (adénome hypophysaire, AVC, diabète non équilibré, HTA sévère…), sachant qu'après castration ce traitement sera indispensable et définitif.

Traitement hormonal

- Homme : anti-androgènes (effets réversibles) puis ┼ôstrogènes (irréversibles ou partiellement réversibles).
- Femme : progestatifs (effets réversibles) puis testostérone (irréversibles ou partiellement réversibles).

3) Prise en charge médico-sociale

En France, ces patients sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale.

« Real life test » :

  • le sujet se présente comme un sujet de l'autre sexe ;
  • ne se limite pas au travestissement ;
  • rédaction de certificat médical attestant que « le sujet se présente sous une apparence féminine (ou masculine) pour des raisons exclusivement médicales ».

4) Bilan psychologique

  • Test de niveau (Binoit-Pichot) et de personnalité (Rorschach et MMPI).
  • Comparaison de l'indice d'anxiété et l'échelle de masculinité-féminité à des profils types masculin ou féminin.

5) Prise en charge chirurgicale

  • Constater l'état des organes sexuels.
  • Rechercher des anomalies physiques susceptibles de gêner une éventuelle intervention ultérieure (obésité majeure par exemple).
  • Éliminer une contre-indication opératoire (troubles de l'hémostase, décompensation d'une séropositivité…).
  • Information éclairée du patient, souvent mal renseigné.
  • Évaluer la motivation du « candidat transsexuel ».

Transformation chirurgicale

- Homme : castration bilatérale (ablation des testicules, des corps caverneux et spongieux) suivie de la création d'un néovagin tapissé par la peau pénienne retournée en doigt de gant et de grandes lèvres à partir du scrotum. Il est réalisé un néoclitoris grâce à un lambeau en îlot neuro-vasculaire taillé au niveau du gland et une urétrostomie périnéale.

- Femme : mammectomie et hystéro-ovariectomie non conservatrice. Elle est éventuellement complétée par une phalloplastie (figure 3). Quelle que soit la méthode de cette dernière, les résultats sont plus satisfaisants sur le plan morphologique que sur le plan fonctionnel. Il est à noter que la phalloplastie n'est pas exigée pour obtenir le changement d'état civil.

Figure 3 : Femme de 37 ans, ayant un trouble de l’identité sexuelle, suivie pendant deux ans
Une décision de transformation hormono-chirurgicale a été prise. A : vue préopératoire. Remarquer la pilosité développée après le traitement hormonal. B : phalloplastie avec un lambeau pédiculé de l’avant-bras. C : vue postopératoire immédiate. D : le résultat à 1 mois de l’intervention. Noter le résultat de la mammoplastie bilatérale pratiquée lors de l’hystérectomie totale avec ovariectomie 6 mois avant la phalloplastie et le développement musculaire androïde. À distance, un implant pénien et des prothèses testiculaires sont posés.

Crédit photos : Dr Jonathan Rausky. Service chirurgie plastique et réparatrice, Hôpital Saint-Louis, Paris.
8/8