4 . 2  -  Troubles sexuels chez la femme

4 . 2 . 1  -  Troubles du désir


Les troubles du désir correspondent le plus souvent à une insuffisance/absence du désir ou à un désir sexuel hypo-actif entraînant une souffrance personnelle.

On en distingue plusieurs causes :

  • désir sexuel hypo-actif primaire (jamais éprouvé de désir) ;
  • causes psychogènes ;
  • thérapie cognitivo-comportementales ou sexoanalyse ;
  • désir sexuel hypo-actif secondaire après une période désir normal (moins bien acceptée) ;
  • causes organiques :
    • dépression,
    • iatrogénie médicamenteuse : antidépresseurs, neuroleptiques, tamoxifène ;
  • ménopause chirurgicale ;
  • causes circonstancielles ou psychologiques :
    • choc émotionnel,
    • omission des préliminaires,
    • dysfonction sexuelle du partenaire,
    • conjugopathie,
    • nudité mal acceptée,
    • conditions sociales de la vie du couple,
    • stérilité (rapport sexuel inutile).

Le traitement des troubles du désir est difficile. Il faut notamment s'efforcer de donner des informations sur la sexualité, de faire la démonstration de la normalité physique pour rassurer le patient et assurer la prise en charge sexologique. Enfin, il est utile de traiter l'andropause si celle-ci est avérée.

Aversion sexuelle

Cet état correspond à une conduite visant à éviter d'avoir des rapports sexuels entraînant une souffrance personnelle. La cause est essentiellement psychique. Il faut toutefois veiller à éliminer une névrose phobique.

Excès de désir

Elle correspond à une exagération des besoins sexuels (hypersexualité ou nymphomanie), à la recherche permanente de nouveaux partenaires (comportements de séduction permanente). Il faut savoir mettre à jour une personnalité pathologique de type histrionique ou narcissique. L'excès de désir peut être également une manifestation de troubles psychiatriques comme l'état maniaque ou la psychose. Devant ce phénomène, il faut savoir éliminer un problème organique sous-jacent : neurologique (tumeur frontale ou temporale, épilepsie partielle, syndrome démentiel) ; toxique (intoxication alcoolique aiguë) ; iatrogène (dopaminergiques, antidépresseurs [virage de l'humeur], corticothérapies).

4 . 2 . 2  -  Troubles de l'excitation (insuffisance)


Il s'agit d'un problème en rapport avec le degré d'excitation sexuel organique ou psychique suffisant entraînant une souffrance personnelle.

4 . 2 . 3  -  Troubles de l'orgasme


On distingue :

Anorgasmie

C'est une absence d'orgasme malgré une stimulation et une excitation adéquate entraînant une souffrance personnelle.

Orgasme insatisfaisant

Orgasme retardé

La stimulation et l'excitation sont jugées excessives par la femme.

Vaginisme

Il s'agit d'une contraction musculaire prolongée ou récidivante des muscles du plancher pelvien (releveurs de l'anus et adducteurs) qui entourent l'ouverture du vagin interdisant la pénétration vaginale.

Le vaginisme primaire est souvent d'origine psychologique. Il peut avoir comme cause :

  • le rigorisme religieux, le conformisme social avec culpabilisation des plaisirs du corps ;
  • un traumatisme affectif : viol, inceste ;
  • une tendance homosexuelle latente ;
  • le rejet du partenaire (symbolise le refus d'une relation vécue comme état d'infériorité avec un homme que l'on méprise).

Le vaginisme secondaire doit faire rechercher une cause organique par un examen gynécologique complet :

  • Traumatisme gynécologique : vaginite mycosique, vaginite à trichomonas vaginite atrophique de la ménopause.
  • Traumatisme obstétrical : déchirure, épisiotomie mal réparée.
  • Traumatisme iatrogène : cobalthérapie.

Le traitement du vaginisme correspond avant tout au traitement spécifique d'une lésion organique. En l'absence de lésion organique, il faut envisager une séance de traitement psychosomatique avec explication anatomique (appareil génital), exploration de son corps (surmonter l'angoisse), auto-introduction ultérieure par la patiente avec des bougies de Hégar de calibre croissant avec exercice de contraction et de relâchement (relais avec ses propres doigts). Le vaginisme a un bon pronostic quand la femme accepte de faire ce travail personnel sur son corps.

Dyspareunie

Elle correspond à des douleurs déclenchées par les relations sexuelles (3 % des couples). On distingue 3 types de dyspareunie :

  • les dyspareunies superficielles ou d'intromission :
    • une étroitesse pathologique : une bride hyménéale, une hypoplasie vaginale, une atrophie vaginale avec au maximum un lichen scléro-atrophique,
    • une myorraphie trop serrée des releveurs après une cure de prolapsus, cicatricielles scléreuses du périnée après épisiotomie ou déchirure obstétricale,
    • un herpès, un eczéma vulvaire, une fissure anale, mycose, bartholinite, des condylomes ;
  • les dyspareunies de présence :
    • une vaginite avec état inflammatoire important,
    • une mycose souvent associée à un prurit vulvaire,
    • atrophie muqueuse (ménopause) ou après une castration chirurgicale,
    • sécheresse pathologique des muqueuses génitales,
    • raccourcissement vaginal postopératoire ;
  • les dyspareunies profondes (balistiques ou de choc) de cause toujours organique :
    • inflammation pelvienne : cervicite, annexite, cellulite pelvienne,
    • endométriose : rechercher les nodules bleutés du fond vaginal au spéculum et des nodules au toucher des ligaments utéro-sacrés.

Le traitement des dyspareunies profondes nécessite souvent une c┼ôlioscopie pour faire le diagnostic de la cause, et en particulier rechercher et traiter l'endométriose. Une thérapie cognitivo-comportementale peut être proposée. Les complications sont émaillées par le vaginisme, l'anaphrodisie, l'anorgasmie ou une conjugopathie. Les dyspareunies ont un bon pronostic quand la cause est traitée suffisamment tôt.

Douleur génitale

Elles sont sans rapport avec la pénétration, mais ces douleurs sont provoquées par une stimulation non coïtale. Elle génère une interférence avec la vie sexuelle, ce qui est la plupart du temps une source de souffrance.

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