3  -  Quand faut-il évoquer le diagnostic ?

3 . 1  -  Arguments cliniques

     Le syndrome infectieux est discret et peut être absent.
L’altération de l’état général, l’asthénie, l’amaigrissement et les sueurs nocturnes peuvent être très marqués dans les formes tardives. Le terrain favorisant, un antécédent de tuberculose, la notion de contage sont des éléments d’orientation très importants.

3 . 1 . 1  -  Monoarthrite subaiguë ou chronique

     Elles affectent le plus souvent le genou ou la hanche. L’évolution est volontiers torpide. Les signes inflammatoires locaux sont discrets ou absents. On parle souvent de « tumeur blanche du genou » ou de « coxalgie » à la hanche. La clinique est superposable à celui d’une monoarthrite subaiguë dans le cadre d’un rhumatisme inflammatoire.

3 . 1 . 2  -  Spondylite ou spondylodiscite (mal de Pott)

     On parle de spondylite lorsque l’infection se développe au centre d’un corps vertébral, et de spondylodiscite (mal de Pott) lorsque l’atteinte vertébrale initiale s’étend au disque intervertébral voire à la vertèbre adjacente. Elles affectent, le plus souvent, le rachis thoracique, plus rarement le rachis cervical ou lombaire. Les douleurs, d’intensité modérée, s’aggravent progressivement, parallèlement à l’altération de l’état général. Les compressions neurologiques sont liées à des abcès intra- ou périrachidiens.

3 . 1 . 3  -  Ostéite

     Elle siège volontiers à la diaphyse des os longs, sur une phalange, un calcanéum. L’ostéite est responsable de douleurs, parfois d’un épaississement osseux palpable, ou d’un abcès froid dans les parties molles adjacentes. Des fistules peuvent se voir dans les formes tardives.

3 . 2  -  Arguments biologiques

     L’hémogramme est souvent normal. La VS et la CRP sont modérément élevées le plus souvent et peuvent être normales.

3 . 3  -  Arguments d’imagerie

3 . 3 . 1  -  Radiographies

Les signes radiologiques sont souvent tardifs :

– une spondylite peut prendre l’aspect d’une condensation diffuse du corps vertébral (« vertèbre ivoire »), d’une lésion ostéolytique d’un corps vertébral, pouvant s’étendre au massif articulaire postérieur ou s’associer à un pincement discal et à des remaniements du corps vertébral adjacent en cas de spondylodiscite (figure 10.1) ;

– les ostéites périphériques se présentent comme des lésions ostéolytiques d’aspect nécrotique, parfois associées à une réaction périostée qui peut donner à l’os un aspect soufflé ;

– l’arthrite peut être très destructrice : aspect dit « en trognon de pomme » à l’épaule.

Fig. 10.1. Spondylodiscite tuberculeuse T8-T9. Radiographies de profil du rachis thoracique réalisées à deux mois d’intervalle.
A. En T8 : discrète diminution de hauteur de la partie antérieure du corps vertébral dont le bord antérieur et le plateau inférieur sont flous. B. Deux mois plus tard : ostéolyse du tiers antéro-inférieur du corps vertébral de T8 et pincement de l’espace intervertébral.

3 . 3 . 2  -  Scintigraphie au technétium

     Il existe presque constamment une hyperfixation de la lésion.

3 . 3 . 3  -  Tomodensitométrie

     La tomodensitométrie confirme précocement les lésions osseuses et permet surtout de mettre en évidence une extension du foyer infectieux dans les parties molles, ou un abcès froid.

3 . 3 . 4  -  IRM

     L’IRM fournit les renseignements les plus précoces. Ces images n’ont cependant aucun caractère spécifique de l’origine tuberculeuse de la lésion. L’IRM permet également de faire un bilan de l’extension de l’infection aux parties molles, notamment de préciser au mieux les rapports du foyer infectieux avec les structures neurologiques dans les atteintes vertébrales (figure 10.2).

Fig. 10.2. Spondylodiscite tuberculeuse T8-T9 (même patient que la figure 10.1, B). IRM du rachis en coupes sagittales.
A. En séquence T1 : ostéolyse du corps vertébral de T8 (cf. fig. 10.1, B) avec hyposignal hétérogène des corps vertébraux de T8 et T9. B. En séquence T2 : hypersignal des corps vertébraux et du disque T8-T9 ; extension du processus inflammatoire en arrière des corps vertébraux dans l’espace épidural.
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