8  -  Bilan initial

8 . 1  -  Diagnostic positif

Les examens biologiques sont surtout destinés à éliminer une autre pathologie ou une IGH compliquée : 

  • NFS et dosage de la protéine C-réactive (CRP) sont habituellement normaux en cas d’IGH non compliquée ;
  • βhCG pour éliminer une GEU, et un ECBU ou une bandelette urinaire pour éliminer une pyélonéphrite.

Les examens microbiologiques sont indispensables : 

  • recherche d’une IST par technique PCR à partir d’un prélèvement vaginal ;
  • recherche des autres pathogènes par un prélèvement endocervical avec milieu de transport adapté (type Portagerm®) ;
  • en cas de contraception par DIU, il est préférable de le retirer et de le mettre en culture.

Malgré ces différents prélèvements, le ou les pathogènes ne sont pas toujours identifiés notamment les anaérobies fréquemment en cause.

En complément des sérologies, peuvent être pratiquées en fonction du risque d’IST : syphilis (TPHA, VDRL), VIH 1 et 2 avec l’accord de la patiente, hépatites B et C.

L’échographie pelvienne (surtout par voie endovaginale) est nécessaire. On cherche les inconstants signes directs d’atteinte tubaire (épaississement, aspect en roue dentée) ; l’échographie peut diagnostiquer un abcès pelvien et s’avère utile pour éliminer une autre pathologie notamment annexielle.

Une TDM abdominopelvienne voire une IRM peuvent être utiles pour éliminer une autre pathologie douloureuse (endométriose, appendicite…).

Une biopsie endométriale, cherchant des signes histologiques d’endométrite peut aussi être réalisée.

La cœlioscopie était l’examen de référence pour les salpingites. Compte tenu de son caractère invasif pouvant entraîner des effets indésirables graves, elle n’est actuellement réservée qu’aux cas d’incertitude diagnostique ou en l’absence d’amélioration après quelques jours de traitement. La cœlioscopie sera en revanche justifiée à distance, dans le cadre du bilan en cas d’infertilité.

8 . 2  -  Diagnostic différentiel

Ce sont : 

  • l’appendicite aiguë pelvienne : parfois la proximité de l’utérus explique une douleur à la mobilisation utérine ; la TDM abdominopelvienne redresse le diagnostic ;
  • l’infection urinaire : examen des fosses lombaires, ECBU ;
  • la grossesse extra-utérine : doser systématiquement la βhCG plasmatique, et faire une échographie ;
  • les autres algies pelviennes : torsion d’annexe, endométriose, pathologie ovarienne, algie péri-ovulatoire et périmenstruelle (contexte clinique ± cœlioscopie) ;
  • la sigmoïdite diverticulaire.

8 . 3  -  Formes compliquées d’IGH

8 . 3 . 1  -  Abcès pelviens

Pyosalpinx, abcès ovariens ou abcès du Douglas constituent les plus fréquentes des complications aiguës : ils compliquent 10 à 35 % des IGH. Il existe des signes généraux avec fièvre et altération de l’état général. Les douleurs pelviennes sont habituellement importantes et peuvent s’accompagner de troubles du transit intestinal. Le toucher vaginal est très douloureux ; il existe une masse pelvienne latéro-utérine fixée, uni- ou bilatérale, habituellement collée à l’utérus.

Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire marqué : hyperleucocytose et élévation de la CRP fréquemment supérieure à 100 mg/L.

L’échographie pelvienne montre la présence d’une collection liquidienne pelvienne. En cas de doute, scanner ou examen IRM pelvien peuvent établir le diagnostic.

Un traitement en hospitalisation s’impose.

8 . 3 . 2  -  Pelvipéritonite

Des signes généraux infectieux (altération de l’état général, fièvre voire frissons) sont présents, ainsi que des troubles du transit traduisant l’iléus réflexe : nausées, vomissements, diarrhée ou arrêt du transit. L’examen trouve une défense abdominale – voire une contracture – localisée à la région sous-ombilicale. Les touchers pelviens déclenchent une douleur diffuse, classiquement plus marquée au niveau du Douglas où une masse est parfois perçue. La présence de leucorrhées ou d’une contraception par DIU peut orienter vers l’origine génitale de cette péritonite.

La difficulté consiste à s’assurer de l’origine génitale de l’infection ce qui n’est pas toujours évident, en particulier si la patiente n’a pas été préalablement appendicectomisée. La TDM abdominopelvienne constitue le meilleur examen pour confirmer le diagnostic et surtout éliminer une origine extra-génitale à la péritonite ; elle doit précéder la décision de traitement médical : au moindre doute quant à l’origine de l’infection, une exploration chirurgicale doit être réalisée sans délai.

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