4  -  Étiologies des leucorrhées pathologiques et choix thérapeutiques

Tout ce qui pourra perturber cet équilibre favorisera le développement d’une flore pathogène, tout ce qui modifiera l’activité sécrétoire des cellules cervicales pourra être responsable de leucorrhées pathologiques et enfin toute perte provenant du haut appareil génital (endomètre, trompes, ovaires et pelvis) se caractérisera par des leucorrhées pathologiques.

Les causes sont : 

  • infectieuses basses ;
  • cervicites ;
  • IGH : qui peuvent être compliquées d’un abcès pelvien (tubaire, ovarien ou du Douglas) ou d’une pelvipéritonite.

4 . 1  -  Causes infectieuses

4 . 1 . 1  -  Trichomonas

La vaginite à Trichomonas est de contamination vénérienne par un parasite, T. vaginalis ; elle est un bon marqueur d’IST et ainsi justifie la recherche systématique d’autres germes.

Tableau 21.1 Symptomatologie.
  LeucorrhéesSignes locaux Signes associés 
Candida  Blanches, caséeuses Prurit (+++++) Vulvite (++)
Anite (++)
 Pyogènes Purulentes Brûlures -
 Trichomonas Vertes, spumeuses Prurit
Brûlures
 Urétrite
Odeur de moisi
 Vaginose bactérienne Grisâtres, peu abondantes Rare prurit ou irritation Odeur de poisson pourri (sniff-test)

Les leucorrhées sont verdâtres, mousseuses, spumeuses, abondantes et nauséabondes (odeur de plâtre frais). Au spéculum, le vagin est rouge, le col framboisé. Le prurit est variable en intensité, il existe souvent des brûlures au moment des rapports ou des mictions.

L’examen direct au microscope optique permet de mettre en évidence le parasite. Il n’y a pas d’intérêt à réaliser une culture.

Le traitement concerne les deux partenaires : 

  • soit un traitement unique de 2 g de métronidazole (Flagyl®) ;
  • soit un traitement de 10 jours de 500 mg en deux prises quotidiennes de métronidazole.

4 . 1 . 2  -  Mycose

Le symptôme essentiel est une vulvo-vaginite prurigineuse. Intense, parfois intolérable, le prurit entraîne souvent une dysurie, voire une pollakiurie. Au spéculum, les leucorrhées sont blanches, caillebottées (comme du lait caillé), grumeleuses, tapissant les parois du vagin. La vulve est inflammatoire, œdémateuse avec de fréquentes lésions de grattage. L’extension sur le périnée postérieur est fréquente. Le vagin est rouge faisant ressortir le blanc des leucorrhées. L’examen au microscope montre des filaments mycéliens. Le Candida albicans est la levure le plus souvent retrouvée.

La prescription comprend un traitement topique à base d’un imidazolé, tel le sertaconazole (Monazol®), ou le fenticonazole (Lomexin®), en ovule vaginal en dose unique et crème (applications pendant 7 jours). Le traitement du partenaire n’est pas utile en l’absence de signes cliniques.
En cas de récidive, il faut : 

 

  • rechercher des facteurs favorisants comme une antibiothérapie, un diabète ou une grossesse ;
  • éliminer une autre cause infectieuse (herpès) ;
  • réaliser un mycogramme pour éliminer une résistance aux traitements ;
  • envisager un traitement de longue durée per os (fluconazole) ou par voie vaginale.

4 . 1 . 3  -  Vaginose bactérienne (VB)

La VB est un déséquilibre de la flore vaginale caractérisé où la flore lactobacillaire est remplacée par la prolifération anormale d’autres espèces microbiennes (anaérobies essentiellement mais aussi G. vaginalis et M. hominis). Très fréquente elle est caractérisée par des pertes grises peu abondantes malodorantes.

L’examen au spéculum note peu d’irritation locale.

Au prélèvement vaginal, on note un score de Nugent élevé mais son association avec des anaérobies est facilement reconnue par le test à la potasse (Sniff-test) qui révèle, par application d’une goutte de potasse à un prélèvement sur lame, l’odeur caractéristique de poisson pourri.

La VB favorise la survenue de complications : IGH, infections postopératoire en cas de geste chirurgical par voie vaginale et complications obstétricales (menaces d’accouchement prématuré).

Le traitement comprend un traitement par métronidazole (Flagyl®) soit 2 g per os en monodose, soit 2 fois 500 mg/jour pendant 7 jours. Le traitement du partenaire est inutile car il ne s’agit pas d’une IST. Les récidives sont fréquentes et doivent faire rechercher les causes de déséquilibre de l’écosystème vaginal (traitement hormonal…).

4 . 1 . 4  -  Gonocoque

Hautement pathogène, il est aussi responsable d’IGH.

Les leucorrhées sont jaunes ou verdâtres, purulentes avec parfois des signes d’urétrite ou de skénite. L’examen au spéculum trouve une cervicite avec glaire purulente, les parois vaginales sont rouges, saignant au contact.

La notion d’urétrite chez le partenaire ou d’écoulement méatique doit faire penser au diagnostic.

L’examen direct permet de trouver le diplocoque Gram négatif. La recherche se fait à présent par technique d’amplification génique (PCR). De plus en plus de souches de gonocoque sont devenues multi-résistantes aux antibiotiques et le traitement (et celui systématique du partenaire) repose sur la ceftriaxone (Rocéphine®) : 1 g IM en dose unique.

4 . 1 . 5  -  Mycoplasme, Chlamydia

Les leucorrhées sont inconstantes mais il existe habituellement une endocervicite, parfois discrète. Chlamydia trachomatis et Mycoplasma genitalium sont des IST fréquentes chez les 15–25 ans, souvent asymptomatiques mais responsables d’IGH. il faut les rechercher systématiquement lorsqu’une IST est possible ou en cas de suspicion d’une IGH.

Le diagnostic se fait par PCR.

Les autres mycoplasmes retrouvés au niveau génital, Mycoplasma hominis et les ureaplasma peuvent faire partie de la flore vaginale commensale. Ils ne sont pas responsables d’IST. Leur rôle pathogène dans les infections génitales est discutable. Ils sont en revanche responsables de pathologies obstétricales (accouchements prématurés, rupture prématurée des membranes).

Le traitement est basé sur les cyclines (7 jours par voie orale) ou sur l’azithromycine (Zithromax Monodose® en prise unique de 1 g).

4 . 1 . 6  -  Cervicite

Souvent due à C. trachomatis, au gonocoque ou à M. genitalium, une endocervicite peut être asymptomatique ou responsable de leucorrhées. Celles-ci sont associées ou non à des métrorragies provoquées. Une recherche microbiologique est systématique. Un cancer cervical sous-jacent doit être recherché.

Un traitement probabiliste associant ceftriaxone (1 g IM) et azithromycine (1 g par voie orale) peut être proposé sans attendre.

4 . 2  -  Causes néoplasiques

Les leucorrhées (associées ou non à des métrorragies provoquées) peuvent être révélatrices d’un cancer cervical. Il est important, après avoir traité l’infection, de vérifier l’état du col surtout si la patiente n’a pas eu de frottis récent.

Une hydrorrhée doit faire évoquer une pathologie utérine ou tubaire.

4 . 3  -  Cas particuliers

4 . 3 . 1  -  Femme ménopausée

Les deux causes de leucorrhées auxquelles il faut penser chez les personnes ménopausées sont : 

  • l’atrophie par carence hormonale et dont la modification de la flore explique l’aspect de vaginite sénile. Le traitement sera hormonal ;
  • l’origine néoplasique cervicale, endométriale ou tubaire.

Un examen gynécologique complet s’impose pour ne pas passer à côté d’une lésion néoplasique.

4 . 3 . 2  -  Jeune fille

Les vulvovaginites infectieuses sont possibles chez la jeune fille. Le plus souvent, il s’agit de germes banals (Streptococcus pyogenes notamment), parfois une oxyurose ou une mycose.

Il faut toutefois penser à l’exceptionnel corps étranger intravaginal que l’on sent parfois par le toucher rectal.

4/11