9  -  IVG par technique chirurgicale

9 . 1  -  Technique

La technique classique consiste en une dilatation cervicale à l’aide de bougies de calibre croissant, suivie d’une aspiration du contenu utérin à l’aide d’une canule adaptée au nombre de SA.

9 . 1 . 1  -  Préparation du col

Des lésions traumatiques cervicales peuvent survenir pendant cette phase de dilatation cervicale, d’où l’intérêt de différentes méthodes, médicamenteuses ou mécaniques, de préparation du col, pour rendre plus facile la dilatation et diminuer ces complications.

Les méthodes de préparation du col sont nombreuses : 

  • méthodes mécaniques (dilatateurs hydrophiles) : laminaires naturelles, laminaires synthétiques ;
  • méthodes médicamenteuses : antiprogestérone (mifépristone 200 mg per os), 36 à 48 heures avant l’aspiration, prostaglandines (misoprostol 400 μg) par voie orale ou vaginale 3 à 4 heures avant l’aspiration.

9 . 1 . 2  -  Aspiration du contenu utérin

On introduit par le col utérin la canule, reliée à un système d’aspiration. Le produit d’aspiration devra être examiné macroscopiquement. Si l’aspiration paraît incomplète, un contrôle échographique devra être effectué en peropératoire pour vérifier la vacuité utérine.

9 . 2  -  Complications

9 . 2 . 1  -  Complications immédiates

  • Risques de l’anesthésie locale ou générale.
  • Malaise vagal : plus particulièrement en cas d’IVG sous anesthésie locale. Il est le plus souvent en relation avec la dilatation cervicale. Une information précise, un accompagnement adéquat de la patiente, une prémédication par des anxiolytiques, et une préparation cervicale médicamenteuse permettront de réduire ce risque.
  • Hémorragies : elles surviennent pendant et dans l’heure qui suit l’intervention. La fréquence augmente avec l’âge gestationnel. Elles peuvent être dues à un traumatisme du col par la pince à préhension, à une perforation utérine ou une atonie utérine.
  • Hémopéritoine : il se voit dans les heures qui suivent l’acte. Il est le plus souvent dû à une perforation utérine.
  • Perforation utérine (1 % des cas). Dans la majorité des cas, elle ne s’accompagne d’aucune manifestation. Elle est due à une fausse route lors de la dilatation du col, à une mauvaise évaluation de la profondeur de la cavité utérine et de l’orientation de l’utérus.
  • Perforation digestive : rare.

9 . 2 . 2  -  Complications secondaires

  • Infections : endométrite (1 % des IVG).
  • Infections pelviennes hautes ascendantes (endométrite, salpingite, pelvi-péritonite).
  • Hémorragies dues à une rétention trophoblastique voire une rétention de l’œuf.
  • Complications thrombo-emboliques, en cas de terrain à risque.
  • Mortalité : 10 morts ont été déclarées en France par avortement légal pour la période 1975–1985.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) retient les valeurs de 0,6 à 1,2 décès pour 100 000 avortements légaux avant 13 SA.

Le risque létal est principalement en rapport avec le terme de la grossesse et avec l’expérience de l’opérateur.

Il existe aussi une mortalité en lien avec l’anesthésie. Sous anesthésie générale, le taux de mortalité est de 0,6 pour 100 000 avortements soit 4 fois plus que sous anesthésie locale. La mortalité peut être aussi due à des accidents thrombo-emboliques.

9 . 2 . 3  -  Complications à distance

  • Synéchie utérine, à l’origine d’une aménorrhée secondaire et de stérilité.
  • Obstruction tubaire post-infectieuse responsable de stérilité tubaire et de grossesse extra-utérine.
  • Risques psychoaffectifs, avec souvent un sentiment de culpabilité. Un suivi par un psychologue peut être nécessaire et proposé.
Tableau 5.1 Prise en charge d’une femme demandeuse d’une IVG
 Première consultation : accueil et information

Remise du dossier guide

 
 – Le certificat initial rédigé et signé (même si le médecin refuse de réaliser l’IVG, il est tenu de signer le certificat initial) 
 – Orientation vers un entretien social (obligatoire pour les mineures) 
 – Proposition du type d’anesthésie 
 – Choix de la technique 
  
 Deuxième consultation : conformation de l’IVG 
 – Après un délai de réflexion de 7 jours (délai réduit à 48 h si risque de dépasser 14 SA) 
 – Remise de l’attestation de l’entretien social par la mineure 
 – Formulaire de consentement signé par la patiente 
 – Rendez-vous de consultation préanesthésique en cas d’IVG chirurgicale 
  
 Troisième consultation : réalisation de l’IVG 
 – La patiente a le choix entre l’IVG médicamenteuse et l’IVG chirurgicale en fonction du terme 
 – De 7 SA à 9SA : IVG médicamenteuse 
 – Moins de 7 SA (49 jours) : établissement public, privé, cabinet libéral 
 Protocole : mifépristone + prostaglandine 
 – De 7SA + 1 jour à 9 SA (50 jours à 63 jours) : uniquement établissement public, privé, en ambulatoire 
 Protocole : mifépristone + prostaglandine une dose d’immunoglobulines anti-D est effectuée si Rhésus négatif 
 – De 9 SA + 1 jour à 14 SA (64–98 jours) : L’IVG est chirurgicale 
 Se fait en établissement public ou privé

Entre 12 et 14 SA : la structure doit posséder un plateau technique chirurgical

La préparation du col est recommandée avant l’aspiration

Une dose d’immunoglobulines anti-D est effectuée si Rhésus négatif
 
  
 Quatrième consultation : consultation post-IVG 
 – Proposée mais non obligatoire 
 – Se fait entre 2 à 3 semaines après l’IVG (14–21 jours) 
 – Vérification de l’arrêt des métrorragies 
 – Contrôle de la vacuité utérine par examen clinique et βHCG ou examen clinique et échographie 
Tableau 5.1 Prise en charge d’une femme demandeuse d’une IVGa
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