3  -  Traitements

En pratique, lorsque le diagnostic est confirmé, deux cas de figures se présentent : la GEU est symptomatique ou la GEU est pauci- voire asymptomatique.

  • instabilité hémodynamique;
  • défense abdominale;
  • hémopéritoine à l’échographie.

Le traitement chirurgical est réalisé en urgence après conditionnement de la patiente (2VPP, macromolécules), bilan préopératoire (Hémocue®) et appel du médecin anesthésiste.

En l’absence de ces trois critères, la chirurgie est indiquée chez les patientes algiques et/ou avec un taux de βHCG supérieur à 5 000 UI/L. Si la patiente est pauci ou asymptomatique la chirurgie reste indiquée si elle refuse ou si elle a une contre-indication au traitement par méthotrexate ou encore si le suivi ambulatoire est difficile.

1-Prise en charge chururgicale par cœlioscopie
La cœlioscopie est le gold standard pour le traitement chirurgical de la GEU. Elle confirme le diagnostic, précise la localisation de la grossesse et peut retrouver des facteurs de risques (adhérences, séquelles d’IGH).
Le traitement conservateur ou salpingotomie doit toujours être privilégié s’il permet d’extraire la grossesse et d’arrêter le saignement. On demande un examen anatomopathologique du contenu tubaire aspiré ainsi qu’un dosage des βHCG en postopératoire jusqu’à négativation.

2-Information de la patiente
Toute patiente traitée par chirurgie doit être informée des risques de salpingectomie, de transfusion et de conversion en laparotomie. Si le couple souhaite une grossesse, il faut privilégier le traitement conservateur pour ne pas altérer la fertilité.
. Le risque d’échec du traitement en cas de salpingotomie est de 6 à 15 % environ. Si la cœlioscopie retrouve des séquelles d’IGH, il faut penser à dépister les autres IST chez la patiente et son partenaire, les prévenir du risque de récidive de GEU et de la nécessité d’une échographie précoce pour la prochaine grossesse.

B-GEU pauci- ou asymptomatique
1-Traitement médicamenteux
Dans ce cas, on peut discuter avec la patiente du traitement médicamenteux (méthotrexate 1 mg/kg) à condition que:

  • aucun des 3 critères de gravité sus-cités ne soit présent;
  • le taux de βHCG soit inférieur à 5 000 UI/L;
  • la patiente n’ait pas de contre-indication au méthotrexate (insuffisance respiratoire, anomalie sur le bilan de coagulation ou sur les bilans hépatique et rénal);
  • la patiente soit compliante et habite à moins d’une heure de l’établissement de soin.                                                                       

Le méthotrexate est un antinéoplasique cytostatique de type antifolinique inhibant la synthèse des acides nucléiques au sein des cellules. Ceci explique les précautions d’emploi et les effets secondaires survenant sur les tissus à division cellulaire rapide : moelle osseuse, muqueuse gastro-intestinale, épithélium respiratoire.

2-Information de la patiente
La patiente doit être informée des effets indésirables du méthotrexate (nausées, diahrrée) et de l’apparition fréquente d’une sensibilité du côté de la GEU à J3 de l’injection.
On surveille la bonne décroissance des βHCG une fois par semaine, le risque d’échec du traitement étant d’environ 25 %.
En cas d’échec, on peut avoir recours à une deuxième injection de méthotrexate ou réaliser une cœlioscopie. Enfin, la patiente doit consulter en urgence en cas de douleur abdominale importante ou de malaise car il se produit dans de rares cas une rupture tubaire après injection de méthotrexate avec indication de chirurgie en urgence.

C- Cas particuliers
Dans certains cas exceptionnels, si la patiente est asymptomatique, que le taux de βHCG initial est inférieur à 1 000 UI/L et que la cinétique des βHCG montre une décroissance progressive et constante, on peut discuter l’abstention thérapeutique sous réserve d’une bonne compliance de la patiente (dosage des βHCG toutes les 48 heures et contrôles clinique et échographique une fois par semaine). La patiente doit être informée du risque d’échec.

4/6