1. 5 - Facteurs de risque et prevention primaire de l’HTA

1. 5. 1 - Facteurs de risque de l’HTA

A côté des facteurs génétiques, de très nombreuses enquêtes ont montré l’influence majeure des facteurs de l’environnement dans le niveau tensionnel d’une population.

L’importance de l’index pondéral, de la consommation d’alcool, et de facteurs psycho-sociaux, tels les conditions organisationnelles du travail, à l’origine d’un stress chronique, mérite d’être soulignée.  L’existence d’un surpoids multiplie par 2  chez les hommes et 1,5 chez les femmes le risque d’être hypertendu, l’obésité les multiplie par 5 et 3 respectivement.  Une consommation d’alcool > 3 verres par jour la multiplie par 2.  Travailler dans une situation de forte charge de travail et de manque de latitude de décision ou d’utilisation de ses compétences multiplie le risque d’HTA chez les hommes comme chez les femmes.  
Ces facteurs de risque concernent des segments importants de la population française et constituent donc les cibles privilégiées d’une politique de prévention primaire de l’hypertension artérielle. Ces cibles sont maintenant validées par de nombreuses données provenant d’essais d’intervention. Le programme national américain d'éducation sur l'hypertension a souligné la valeur de la réduction du poids, des apports sodés et de la réduction de la consommation d’alcool ; la supplémentation en potassium et un régime qui pauvre en graisse saturée, et riche en fruits et légumes est également conseillé. Le niveau de preuve est plus faible en ce qui concerne la supplémentation en calcium,  magnésium, huiles de poissons ou fibres, ou la maîtrise du stress mais cet aspect a été moins évalué.  Ces cibles sont comparables à celles du programme national nutrition santé, mis en place en France en 2001 .

1. 5. 2 - Stratégie du haut risque et stratégie de masse

La réduction de la consommation du tabagisme, la plus grande utilisation des ceintures de sécurité, et le succès d'autres interventions impliquant un changement de comportement grâce à la promotion de la santé soulignent qu’il est possible de mettre en oeuvre des changements comportementaux comparables à ceux qui sont nécessaires pour la prévention de l'hypertension. Si ces changements peuvent être obtenus par des stratégies qui n’exigent aucun effort actif de la part de l'individu, tel que des changements de la composition des produits alimentaires, les avantages pourraient encore s'accroître.
Il est maintenant classique d’opposer deux stratégies de prévention: la stratégie individuelle (haut risque) et la stratégie de population.  La stratégie la plus employée actuellement est une stratégie dite du haut risque.  Les hypertendus qu’il est recommandé de traiter sont personnellement à haut risque cardiovasculaire et le traitement médicamenteux qu’ils reçoivent leur apporte un bénéfice individuel élevé. En réalité, le risque cardiovasculaire associé au niveau de pression artérielle est continu et la majorité de la population a une pression artérielle inférieure au seuil thérapeutique. Paradoxalement, la majorité des pathologies  cardiovasculaires survient donc dans la population à « risque cardiovasculaire faible » pour la simple raison que ce risque minime s’applique à une population nombreuse.  

Promouvoir une prévention primaire de l’HTA répond donc à deux impératifs.  En réduisant de quelques mmHg le niveau de PA de l’ensemble de la population, le gain collectif est considérable. Sur les données de l’enquête NHANES, chez les hommes d’âge moyen, une baisse de 4 mmHg de la PAS l’ensemble de la population réduirait autant le nombre de maladies cardiovasculaires que le traitement efficace de l’ensemble des PAS>=160mmHg. D’autre part, prévenir l’HTA est une stratégie qui est rendue nécessaire par le fait que celle-ci concerne —par exemple— un homme sur trois entre 50 et 65 ans et plus encore chez les personnes âgées, une population en forte croissance.  

1. 5. 3 - HTA et inégalités sociales de santé

Il existe un gradient de prévalence entre les catégories socioprofessionnelles avec des taux significativement plus élevés chez les employés et ouvriers que chez les cadres. Ce gradient concerne également le niveau de PA sous traitement antihypertenseur. Ces observations sont les mêmes dans les deux sexes.  Cette prévalence plus forte dans les catégories sociales défavorisées  s’accompagne  de taux plus élevés de sédentarité, de consommation d’alcool, de tabac, d’obésité et donc d’un risque cardiovasculaire individuel plus élevé.



Conclusions


Bien que centrées sur l’HTA -alors que la décision thérapeutique implique la prise en compte du risque cardiovasculaire- et malgré leurs limites méthodologiques, l’ensemble des données épidémiologiques, attire l’attention sur plusieurs points.  En France, comme dans d’autres pays, la stratégie de contrôle thérapeutique de l’HTA n’obtient qu’un succès relatif.  Une amélioration du dépistage et de la connaissance de leur statut tensionnel par les hypertendus a été observée, la mise sous traitement antihypertenseur atteint des niveaux élevés, mais le contrôle sous traitement reste insuffisant.  Enfin, l’importance de la prévalence de l’HTA à partir de l’âge moyen souligne l’intérêt de la prévention primaire de l’HTA, dans laquelle la lutte contre le surpoids et la consommation d’alcool sont de première importance.


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