Sommaire

1 - Item 130 - 1 : Expliquer l'épidémiologie, les principales causes et l'histoire naturelle de l'hypertension artérielle de l'adulte


L’épidémiologie de l’hypertension artérielle (HTA) implique d’aborder le problème de la mesure de la pression artérielle (PA), et du seuil définissant malades et non-malades. Il s’agit aussi de préciser le risque lié au niveau de pression artérielle et mieux, celui lié au risque cardio-vasculaire estimé sur l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaires.  Enfin, la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires  ne doit pas faire oublier une autre prévention primaire, celle de l’HTA elle-même, dont les moyens sont connus, mais insuffisamment appliqués.

On estime qu’un milliard d'adultes ont une HTA (333 millions dans les pays développés et 639 millions dans les pays en voie de développement), la plus forte prévalence étant notée en Europe de l'Est. Plus de 80% de la population mondiale vit dans des pays en voie de développement : il est donc probable que les conséquences cardio-vasculaires de l'hypertension vont continuer à croître tant que des mesures de prévention efficace ne seront pas entreprises.

1. 1 - Les conséquences de l’hypertension artérielle

Les maladies cardiovasculaires apportent une contribution importante au « fardeau global de la maladie » . Dans les pays les plus développés, elles représentent 20% des années de  vie perdues ajustées sur l’incapacité (disability-adjusted life years (DALYs)) et déjà 8% de celles perdues dans les pays moins développés.

Une analyse plus fine des données a permis de montrer que l'hypertension artérielle et les taux élevés de cholestérol ont une influence beaucoup plus grande sur la santé de la population que ce que l’on avait imaginé. Environ 2/3 des AVC et presque la moitié des cas de cardiopathie ischémique peuvent être attribués à une PAS >115 mmHg. Point important : il est également prouvé que l'hypertension et les concentrations élevées en cholestérol sont des facteurs de risques majeurs de mauvaise santé dans toutes les régions du monde, et pas seulement dans les pays à haut revenu.

1. 2 - Du niveau de pression artérielle à l’HTA : définitions et mesure

1. 2. 1 - HTA : une définition arbitraire

Toute augmentation de la pression artérielle est associée à une augmentation du risque de cardiopathie ischémique et d’accident vasculaire cérébral. Le travail de méta-analyse mené par la Prospective Studies Collaboration et concernant 1 million d’individus ayant participé à 61 études est tout à fait clair. Le risque relatif diminue avec l’âge ; cependant,  exprimée en terme de risque absolu, cette augmentation de risque a les plus grandes conséquences chez les sujets âgés, ces derniers ayant le risque de base le plus élevé. De même, à l’intérieur de chaque décennie d’âge, à partir d’une PAS de 115 mmHg, ou d’une PAD de 75 mmHg, la réduction de risque  liée à une différence donnée de la pression artérielle est la même.  Il s’agit d’un calcul fait à partir d’enquêtes épidémiologiques, et non d’un résultat issu d’essais randomisés. On sait cependant que la réduction de risque obtenue par le traitement antihypertenseur est du même ordre grandeur que celui espéré par calcul dans les enquêtes épidémiologiques ; ce bénéfice est moindre pour les cardiopathies ischémiques, notamment chez les sujets jeunes.

1. 2. 2 - Définition de l’HTA : problèmes et limites

La communication et la mise en œuvre des soins imposent l’utilisation de seuils. Les années voient se succéder des définitions successives de l’HTA qui ne sont pas de même nature, bien que toujours arbitraires.  Le seuil de 160/95 mmHg proposé initialement par l’OMS avait essentiellement un objectif descriptif.  Les seuils utilisés ultérieurement ont gardé un caractère arbitraire, puisque, comme nous venons de le voir,  le risque lié au niveau de pression artérielle est continu, mais il repose sur le bénéfice thérapeutique attendu pour un niveau de pression artérielle. C’est ainsi que le seuil de 140/90 mmHg a été et reste utilisé.  

Le double fondement, épidémiologique et thérapeutique, de la définition de HTA (par ex : PA >=140/90 mmHg et/ou suivi d’un traitement antihypertenseur médicamenteux) génère des ambiguïtés. La notion de traitement se réfère donc exclusivement à une thérapeutique médicamenteuse : un hypertendu traité efficacement par médicaments antihypertenseurs (PA <140/90 mmHg,) sera considéré comme hypertendu dans une enquête épidémiologique.  Le même hypertendu, qui serait contrôlé grâce à une perte de poids ou une réduction de sa consommation d’alcool ne serait pas considéré comme hypertendu.  La même définition a des conséquences imprévues sur l’estimation du contrôle thérapeutique ; puisque le traitement définit l’hypertension, une personne non hypertendue traitée est considérée comme hypertendue. On peut résumer les implications logiques de cette définition de la façon suivante : lorsque les chiffres de PA sont <140/90 mmHg, une HTA traitée par médicament est une HTA contrôlée, une HTA traitée autrement (poids, alcool, sel…) n’est pas une HTA.  Enfin un(e) personne traité(e) à tort par des médicaments antihypertenseurs (il(elle) est en fait normotendu(e)) est considéré€ comme hypertendu(e). On comprend donc facilement les difficultés d’estimation de la prévalence de l’HTA.

1. 2. 3 - Les difficultés de la mesure

Les variations d’estimation liées aux conditions de la mesure, bien connues en clinique, sont loin d’être négligeables, mais peu documentées en épidémiologie.  Dans une étude, les résultats de l’estimation de la prévalence ont été comparés selon que les résultats d’une ou de deux visites séparées d’un mois étaient utilisées.  Avec 2 visites, la prévalence est de 40% inférieure à l’estimation basée sur une visite.


1/6