6 . 4  -  Principes thérapeutiques et indications


Les pessaires sont des dispositifs vaginaux de formes variées (anneaux et cubes) qui se coincent derrière la symphyse pubienne et « retiennent » l’extériorisation du prolapsus. Ils ont une action palliative utile chez des patientes inopérables ou ne souhaitant pas de chirurgie. Ils peuvent être utiles en tant que test thérapeutique avant chirurgie (disparition des symptômes et de la gêne lorsqu’on mime la chirurgie avec un pessaire).

La rééducation périnéale a pour objectif d’augmenter la force musculaire et la contraction volontaire du périnée en réponse à l’augmentation de la pression abdominale, elle peut aider dans les formes débutantes.

Le traitement chirurgical a deux familles d’intervention :

  • la chirurgie par voie abdominale : c’est la promontofixation qui consiste à fixer une bandelette prothétique synthétique en haut sur le promontoire et en bas dans la cloison vésico-vaginale et/ou dans la cloison recto-vaginale. Cette intervention peut être réalisée par laparotomie ou plus communément par c┼ôlioscopie standard, monotrocart ou robot-assistée ;
  • la chirurgie par voie vaginale qui peut se faire par plicature des tissus naturels ou par interposition de prothèse synthétique.

Il s’agit d’une pathologie fonctionnelle ne menaçant pas la vie des patientes et n’exposant que rarement à des complications.

Il est fréquent de voir en consultation des patientes inquiètes mais sans aucune gêne fonctionnelle. Ces patientes doivent être rassurées et une surveillance doit leur être proposée.

La rééducation peut être utile pour le confort dans les stades débutants.

La chirurgie « préventive » n’a pas de place car elle expose à des complications sévères des patientes asymptomatiques. On opère uniquement une patiente avec un prolapsus responsable d’une gêne lorsque l’on a établi avec une bonne probabilité le lien de cause à effet entre le prolapsus et la gêne.

Les pessaires sont utiles aux patientes contre-indiquées pour la chirurgie ou l’anesthésie, ou refusant le traitement chirurgical. Ils peuvent être utilisés comme test thérapeutique pour faire le lien entre symptôme et prolapsus.

La chirurgie est le traitement de référence des formes symptomatiques modérées et sévères (≥ stade 2). La voie abdominale est proposée chez les femmes les plus actives physiquement et sexuellement. La voie vaginale est une alternative chez les patientes plus âgées, avec comorbidités ou lorsque la voie abdominale est difficile (abdomen multi-opéré).

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