7  -  Prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë

7 . 1  -  Traitement symptomatique (quelle que soit la cause de l’IRA)


Une hospitalisation en milieu spécialisé est requise. Il faut arrêter les médicaments néphrotoxiques et non indispensables, notamment ceux à élimination rénale dont les posologies doivent être adaptées. Il est nécessaire de mesurer les pics sériques et résiduels des médicaments néphrotoxiques. Il faut savoir éliminer et traiter une situation d’urgence (figure 5) :

  • OAP, surcharge hydrosodée : diurétiques de l’anse ± dérivés nitrés si OAP ;
  • hyperkaliémie ;
  • correction d’une HTA, acidose métabolique.
Figure 5 : Algorithme pour la prise en charge de l’IRA

Les apports caloriques et azotés doivent être suffisants à savoir 40 kcal/kg/j et 1 g de protéines/kg/j (ou 0,2 à 0,3 g/kg/j d’azote) car l’IRA génère un hypercatabolisme. Enfin, il faut assurer la prévention de l’ulcère de stress par la prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons.

Indications de l’épuration extra-rénale en urgence :

  • Surcharge hydrosodée résistante aux diurétiques et/ou hyperhydratation avec hyponatrémie (troubles conscience).
  • Hyperkaliémie > 7,5 mmol/L ou signes ECG ; en association au traitement médicamenteux débuté en urgence.
  • Acidose avec pH < 7,2.
  • Urée > 40 mmol/L et créatininémie > 1 000 ╬╝mol/L.
  • Syndrome urémique : signes neurologiques, vomissements, syndrome hémorragique.

7 . 2  -  Traitement étiologique : fondamental pour l’IRA obstructive et fonctionnelle


1) IRA obstructive

En cas d’obstacle, le drainage en urgence est essentiel car il existe un risque d’infection des urines sus-jacentes ainsi qu’un risque d’hyperkaliémie et d’acidose.

En cas de globe vésical, la pose d’une sonde vésicale ou d’un cathéter sus-pubien avec vidange progressive du globe pour éviter l’hémorragie a vacuo est nécessaire.

En cas d’atteinte du haut appareil urinaire, il faut envisager la pose d’une sonde endo-urétérale de type double J, d’une sonde urétérale ou d’une néphrostomie par ponction directe en transcutané des cavités rénales.

Il faut réaliser un ECBU sur les urines prélevées, car elles peuvent être faussement stériles en dessous de l’obstacle, alors que les urines au-dessus sont infectées.

Il faut savoir reconnaître et prendre en charge un syndrome de levée d’obstacle, secondaire à l’incapacité transitoire des reins à concentrer les urines et caractérisé par une polyurie osmotique, une hypokaliémie et une déshydratation extracellulaire.

Il est utile de compenser les pertes par une hyperhydratation intraveineuse.

2) IRA fonctionnelle

En cas d’IRA fonctionnelle, il faut évidemment arrêter toute substance pharmacologique potentiellement néphrotoxique comme les AINS, les diurétiques, les IEC et les sartans.

Il faut veiller à normaliser la volémie et à relancer la diurèse, en assurant un remplissage vasculaire par NaCl ou par macromolécules. Il peut s’agir d’un bon test diagnostique mais qui peut s’avérer dangereux en cas d’insuffisance cardiaque préexistante.

En l’absence de traitement, une véritable IRA organique par nécrose tubulaire aiguë peut s’installer.

3) IRA organique

Les causes d’IRA organique sont :

  • la nécrose tubulaire aiguë. Il faut arrêt les médicaments néphrotoxiques, normaliser la volémie, relancer la diurèse (diurétiques : furosémide). En l’absence de récupération à 4 semaines, il faudra organiser une ponction biopsie rénale (PBR) ;
  • l’IRA glomérulaires. Dans ces cas, il faut demander une PBR en urgence avec immunofluorescence dans la journée. La recherche de foyer infectieux (GNA) ou d’une histoire infectieuse (VIH) est indispensable. Il faut effectuer une recherche d’ANCA, de FAN, d’anticorps antimembrane basale, un dosage du complément, IgA, une sérologie de l’hépatite C ;
  • la néphrite tubulo-intestitielle aiguë. Il faut également exiger une PBR et traiter la maladie causale. La NTIA d’origine médicamenteuse est la cause la plus fréquente. Elle peut être associée à des signes d’hypersensibilité de type IV (rash cutané, urticaire, arthralgies). Dans plus de 50 % des cas, il existe une hépatite immuno-allergique associée. La prise en charge consiste évidemment en l’arrêt du médicament (contre-indiqué à vie), et en l’administration d’une corticothérapie de courte durée ;
  • les néphropathies vasculaires aiguës. Dans ces cas, le traitement correspond uniquement à celui de la maladie causale.
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