3  -  Ostéite et ostéomyélite

3 . 1  -  Définition

     L’ostéite est un terme générique qui définit une infection de l’os, quelle que soit la nature (bactérienne, mycotique ou parasitaire) et quel que soit le mode de contamination du tissu osseux.

     Le terme d’ostéomyélite est réservé aux infections osseuses par voie hématogène.

3 . 2  -  Épidémiologie, physiopathologie

3 . 2 . 1  -  Mode de contamination

La contamination osseuse peut se faire :

– par voie hématogène, plus volontiers chez l’enfant que chez l’adulte. Elle est plus fréquente en Afrique qu’en Europe et affecte fréquemment la métaphyse des os longs ;

– par inoculation directe :
• plaie d’un membre, ulcère, mal perforant ;
• fracture ouverte ;
• chirurgie osseuse ;
• implantation d’un matériel d’ostéosynthèse.

3 . 2 . 2  -  Physiopathologie

     Lorsque l’infection osseuse se fait par voie hématogène, l’embole septique provoque l’occlusion d’un vaisseau osseux et induit une nécrose osseuse qui favorise la diffusion de l’infection. Les séquestres de tissu osseux nécrosé, non vascularisés, constituent de véritables corps étrangers et favorisent la persistance et les rechutes de l’infection.

     L’infection peut s’étendre et former un abcès sous-périosté, puis des abcès sous-cutanés et, enfin, se fistuliser à la peau. La fistulisation fait communiquer le foyer osseux profond avec l’extérieur, ce qui favorise une contamination polymicrobienne.

     Enfin, l’infection peut se propager à l’articulation, réalisant une ostéoarthrite.

3 . 2 . 3  -  Germes impliqués

     Staphylococcus aureus est en cause dans plus de 60 % des cas. Les autres germes les plus couramment impliqués sont les streptocoques, les bactéries gram négatives et le bacille tuberculeux. Aucun germe n’est identifié dans 10 % à 15 % des cas.

3 . 2 . 4  -  Facteurs favorisants

     Les facteurs favorisants sont les mêmes que pour toute infection ostéoarticulaire.

     Il faut y ajouter un facteur particulier : la drépanocytose, au cours de laquelle les ostéomyélites (notamment à salmonelles) sont particulièrement fréquentes. Le risque de développer une ostéomyélite serait multiplié par cent.

     Dans les pays développés, les infections osseuses sur matériel orthopédique deviennent de plus en plus fréquentes. Ces infections de matériel étranger impliquent habituellement des germes particuliers à croissance lente, souvent difficiles à identifier, comme Staphylococcus epidermidis. Ces infections sur prothèse posent de délicats problèmes de prise en charge, liés notamment à la nécessaire ablation du matériel prothétique.

3 . 3  -  Quand faut-il évoquer le diagnostic ?

3 . 3 . 1  -  Arguments cliniques

     Le diagnostic d’ostéite est évoqué devant des douleurs osseuses localisées, associées dans la forme aiguë hématogène à des signes inflammatoires locaux, à une fièvre et une altération de l’état général.

     Dans la forme chronique, le tableau est plus insidieux. Les douleurs évoluent par poussées entrecoupées de périodes d’accalmies ; l’os est douloureux à la pression ; des abcès des parties molles peuvent se développer, voire une fistulisation à la peau.

3 . 3 . 2  -  Arguments biologiques

L’hyperleucocytose est inconstante. La VS et la CRP sont habituellement élevées, mais dans les formes chroniques « quiescentes », le bilan peut être normal.

3 . 3 . 3  -  Arguments d’imagerie

– Les radiographies mettent en évidence des anomalies de la structure osseuse dès la troisième ou quatrième semaine d’évolution. Les lésions infectieuses peuvent prendre différents aspects : ostéolyse métaphysaire mal limitée cernée d’une zone de condensation, aspect pseudosarcomateux avec appositions périostées plurilamellaires.

– La scintigraphie montre constamment une hyperfixation intense mais aspécifique de la zone infectée, avant que n’apparaissent les premiers signes radiographiques.

– Le scanner permet une étude fine de la corticale osseuse et la visualisation des abcès des parties molles.

L’IRM est l’examen clé, car elle montre un signal inflammatoire de la médullaire osseuse, bien avant que n’apparaissent les images radiographiques ou scanographiques. Elle permet également de mettre en évidence un abcès des parties molles.

3 . 4  -  Comment faire le diagnostic ?

     L’isolement du germe est nécessaire pour affirmer le diagnostic et pour orienter une antibiothérapie qui doit être prolongée. La recherche du germe en cause est donc la priorité absolue.

3 . 4 . 1  -  Arguments directs

– La biopsie osseuse est l’examen indispensable.
L’étude bactériologique est effectuée après broyage du prélèvement.
Un examen direct est réalisé et le broya est ensemencé sur différents milieux de culture.

Un prélèvement à visée histologique doit également être réalisé : il permet de confirmer la nature inflammatoire de la lésion osseuse (diagnostic différentiel, +++), en montrant la présence d’un infiltrat inflammatoire de l’os constitué essentiellement de polynucléaires, dont certains sont altérés ; l’histologie peut également fournir d’importants éléments d’orientation microbiologique, en révélant par exemple la présence de granulomes épithélioïdes gigantocellulaires au cours de la tuberculose, ou de filaments mycéliens.

La ponction d’un abcès profond peut également permettre d’isoler le germe en cause.

– La ponction d’un épanchement articulaire a la même valeur dans les cas où l’ostéite s’est propagée à l’articulation. Cependant, un épanchement articulaire de voisinage peut être aseptique, purement réactionnel à l’inflammation osseuse contiguë.

Cas particulier : infection sur prothèse ou matériel orthopédique

• Des prélèvements multiples (idéalement 5) doivent être réalisés en peropératoire.
• L'ablation du matériel infecté est en général indispensable pour obtenir l'éradication de l'infection.
• Un avis spécialisé multidisciplinaire (chirurgien orthopédique, infectiologue) est nécessaire.

3 . 4 . 2  -  Arguments indirects

Ils reposent sur :

– les hémocultures : trois hémocultures sont faites à titre systématique. Elles sont répétées en cas de poussées fébriles ou de frissons et dans l’heure qui suit la biopsie osseuse ou la ponction d’un abcès car ces gestes favorisent les décharges bactériémiques.

– l'ECBU.

– le prélèvement d’une fistule : son interprétation est toujours difficile, car le résultat rend plus souvent compte d’une flore de contamination du trajet fistuleux que du germe responsable de l’infection osseuse profonde.

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