Introduction


La douleur est le motif principal de consultation en rhumatologie, que ce soit dans les atteintes aiguës ou chroniques. Tout rhumatologue ou le médecin qui prend en charge des pathologies ostéoarticulaires doit donc savoir évaluer, comprendre et traiter la douleur.

L’évaluation (analyse quantitative) de la douleur est une démarche indispensable et préalable à toute prescription d’antalgique. L’évaluation n’est pas faite par le médecin mais par le patient : c’est en effet lui et lui seul qui est l’« expert de sa douleur ». Le médecin n’interprète pas l’évaluation faite par le patient mais l’utilise, de concert avec d’autres arguments cliniques ou paracliniques, pour la prise de décision et le suivi thérapeutiques.

Très schématiquement, face à une douleur aiguë, l’outil d’autoévaluation est une échelle unidimensionnelle : échelle visuelle analogique (EVA), échelle numérique ou échelle verbale simple) ; face à une douleur chronique, le recours aux échelles multidimensionnelles est de règle.

Une composante neuropathique doit être systématiquement recherchée à l'aide du questionnaire DN4 (d'après Bouhassira et al. Pain 2004 ; 108 (3) : 248-57). Si le score est supérieur ou égal à 4/10, le traitement antalgique devra comporter un médicament reconnu efficace dans ce type de douleur (antidépresseur tricyclique, gabapentine ou prégabaline, inhibiteur de recapture de la sérotonine et noradrénaline…).

L’évaluation de la douleur permet une approche globale de ce symptôme, dans ses composantes sensitivodiscriminative, affectivoémotionnelle et comportementale et débouche ainsi sur une prise en charge globale dans laquelle la prescription d’antalgiques est une étape indispensable mais non exclusive. De plus, la prise en charge psychologique et socioprofessionnelle du patient douloureux est tout aussi importante mais ne sera pas décrite ici.

En ce qui concerne la composante nociceptive de la douleur, il est habituel de mettre en parallèle l’intensité de la douleur et le niveau de l’antalgique requis :

– douleur qualifiée de faible à modérée (EVA inférieure à 40 mm) : recours à un antalgique de niveau I ;
– douleur modérée à sévère (40 à 70 mm à l’EVA) : antalgique de niveau II ;
– douleur très intense (EVA supérieure à 70 mm) : antalgique de niveau III ;

Cette règle est contestable et souvent mise en défaut mais elle reste utile pour guider les prescriptions d’antalgiques en pratique quotidienne. La classification des antalgiques selon l’OMS est décrite dans le tableau 8.I. (voir annexes). Le choix du médicament dépend de multiples facteurs : intensité de la douleur, échec des traitements antérieurs, évaluation de l’efficacité thérapeutique par analyse de la variation des autoévaluations répétées de la douleur du patient, coprescriptions et interactions médicamenteuses potentielles, le terrain, les contre-indications, etc.

Tableau 8.I. Classification OMS des antalgiques.
* Les agonistes partiels et les agonistes-antagonistes peuvent être situés à un niveau II fort.

1  -  Antalgiques de niveau I (paracétamol)

     Les AINS faisant l’objet d’un autre chapitre, seul le paracétamol est ici abordé. Le paracétamol est commercialisé sous de nombreuses spécialités et différentes formes galéniques (comprimé, comprimé effervescent, sachet, gélule, lyophilisat oral, suppositoire, forme injectable intramusculaire ou intraveineuse). La majorité des dosages sont à 500 mg ou 1 g. Le paracétamol est un analgésique antipyrétique dont l’excellent rapport efficacité/tolérance en fait un antalgique de première intention dans la grande majorité des douleurs ne requérant pas un antalgique opioïde, par exemple dans le traitement des douleurs arthrosiques. On ne connaît pas exactement son mode d’action antalgique, mais il s’agit probablement d’une action centrale non morphinique.

     Chez l’adulte sans atteinte hépatique, la posologie usuelle est de 3 à 4 g par 24 heures en respectant un intervalle minimum de 4 heures entre chaque prise.

     Le pic plasmatique étant obtenu entre 30 et 60 minutes après l’absorption per os, le délai d’action est le plus souvent de 1 heure.

     La tolérance est habituellement bonne : de rares cas d’accidents allergiques (rash avec érythème ou urticaire) et d'anomalies des lignées sanguines ont été observés. L'exposition prolongée à forte dose expose au risque d'insuffisance rénale. Il est possible de le prescrire chez une femme enceinte.

     Le paracétamol est toxique pour le foie : un surdosage provoque une cytolyse hépatique pouvant conduire au coma et à la mort (l’antidote étant la N-acétylcystéine). Même aux doses thérapeutiques, le paracétamol peut être hépatotoxique, essentiellement en cas de dénutrition, d’hépatopathie préexistante ou d’insuffisance rénale rénale et les posologies. maximales sont alors limitées à 3 g par jour (recommandations Afssaps du 7 juillet 2008).

     Chez l’insuffisant rénal sévère (clairance inférieure à 10 ml/min) la posologie est de moitié et l’intervalle entre deux prises est de 8 heures. En cas de régime désodé ou hyposodé les comprimés effervescents sont déconseillés.

     Pour la forme injectable intramusculaire ou intraveineuse la posologie est de 1 g, à renouveler en cas de besoin au bout de 4 heures, sans dépasser 4 g par jour. Le délai d’action reste important, de l’ordre de 30 à 60 minutes.

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