5  -  Principales étiologies des arthrites récentes

5 . 1  -  Définition

Une arthrite récente est une atteinte articulaire inflammatoire. Une ou plusieurs articulations sont le siège de douleurs inflammatoires (avec souvent un enraidissement matinal) et un épanchement inflammatoire avec des signes locaux plus ou moins importants selon l’étiologie de l’arthrite.
Le diagnostic clinique d’arthrite est difficile pour les articulations profondes (hanche, épaule). Dans ce cas, c’est l’intensité de la douleur et la raideur qui peuvent faire évoquer l’existence d’une arthrite. Cette arthrite doit être considérée comme un signe d’alarme extrêmement important.

L’interrogatoire permet :
– de préciser les antécédents personnels et familiaux ;
– de déterminer le contexte clinique (circonstances déclenchantes, prodromes, signes généraux, extra-articulaires).

L’examen clinique doit :
– définir la topographie de l’arthrite ;
– déterminer l’existence de signes locaux ;
– déterminer le caractère fixe ou migrateur ;
– rechercher des signes associés (tableau 38.1).
Les examens complémentaires sont systématiques pour certains d’entre eux et orientés pour d’autres.

5 . 2  -  Orientation étiologique

Cette orientation (tableau 38.4) repose sur 6 caractères essentiels de l’arthrite :
– le caractère mono- (une articulation), oligo- (2 ou 3 articulations), polyarticulaire ;
– le caractère récent (moins de 6 semaines) ou chronique (plus de 6 semaines) ;
– le caractère intermittent ou continu ;
– le caractère (migrateur) ou fixe ;
– l’existence de signes locaux (rougeur, chaleur) ;
– l’existence d’antécédents ou un contexte clinique particulier :
   • présence de signes généraux ;
   • présence de signes rachidiens et d’enthésopathies ;
   • présence de signes extra-articulaires

L’importance de ces caractères peut s’illustrer comme indiqué dans les tableaux 38.2 et 38.3.

Le caractère mono-/oligo-/polyarticulaire est important :
– une arthrite septique bactérienne est presque toujours monoarticulaire ;
– une polyarthrite rhumatoïde est presque toujours polyarticulaire, même si elle peut débuter de façon mono- ou oligoarticulaire ;
– une goutte est le plus souvent initialement monoarticulaire, mais peut devenir oligo- ou polyarticulaire dans les formes sévères.

La topographie peut être caractéristique :
– une polyarthrite rhumatoïde touche de façon plus ou moins bilatérale et symétrique les articulations des doigts, des poignets et des orteils, mais en respectant les interphalangiennes distales ;
– une spondylarthropathie ou un rhumatisme psoriasique se caractérise par une atteinte asymétrique souvent oligoarticulaire pouvant toucher les interphalangiennes distales.
Le caractère aigu d’une arthrite évoque plutôt une arthrite septique ou microcristalline. Néanmoins, certaines arthrites septiques (tuberculose, etc.) peuvent être subaiguës, voire chroniques.
Le caractère fixe ou migrateur peut être un élément d’orientation. Une arthrite éventuellement régressive (en quelques semaines) évoque en premier lieu une arthrite virale. En revanche, une arthrite « fixe » évoque plutôt un rhumatisme inflammatoire débutant (polyarthrite rhumatoïde).
Les antécédents et circonstances déclenchantes sont un point très important. Une arthrite septique débute dans plus de la moitié des cas après un geste intraarticulaire ou une effraction cutanée de proximité.
Les antécédents familiaux peuvent orienter vers différentes formes d’arthrite. À titre d’exemple, dans la goutte, il existe des antécédents familiaux dans un tiers des cas environ. C’est le cas également dans les spondylarthropathies (notion d’agrégation familiale).
L’existence de signes généraux est importante. Toute arthrite (a fortiori une monoarthrite) fébrile doit être considérée comme une arthrite septique. Une atteinte polyarticulaire fébrile est rare. Elle est exceptionnellement bactérienne, mais elle peut être virale ou traduire l’existence d’une maladie inflammatoire assez sévère (polyarthrite rhumatoïde, connectivite, vascularite, maladie de Still) ou plus rarement une arthropathie microcristalline sévère.
L’existence d’enthésopathies (talalgies) ou de signes racidiens inflammatoires caractérise une spondylarthropathie.
L’existence de signes extra-articulaires est fondamentale pour le diagnostic étiologique car certains sont très spécifiques. Par exemple, l’existence de signes cutanés peut traduire le fait qu’une polyarthrite est liée à un lupus.

Tableau 38.4. Principales étiologies des arthrites.

5 . 3  -  Principes de l’enquête étiologique

Les principes hiérarchisés de l’enquête étiologique d’une arthrite récente justifient cinq étapes :
– la priorité est d’éliminer une arthrite d’origine infectieuse qui est une urgence diagnostique ;
– le rhumatisme microcristallin doit être éliminé car il existe un traitement spécifique ;
– une affection rhumatismale inflammatoire sévère doit être recherchée pour deux raisons :
   • une polyarthrite rhumatoïde justifie un diagnostic et une prise en charge rapide pour éviter l’apparition de destructions ostéoarticulaires ;
   • une affection inflammatoire systémique justifie un diagnostic étiologique rapide pour éviter l’apparition de complications viscérales ;
– il faut éliminer de principe un rhumatisme paranéoplasique qui est une situation très rare, mais souvent crainte par le malade et le médecin, surtout quand il existe des signes généraux. Les manifestations rhumatologiques paranéoplasiques ne sont pas forcément une arthrite, mais plus souvent d’autres manifestations (myosite, fasciite, paraostéoarthropathie) ;
– en cas de monoarthrite, il faut évoquer de principe une arthrite à corps étranger (épine végétale, épine d’oursin) car c’est une synovite de résorption parfois intense qui ne disparaît qu’après l’ablation du corps étranger.

5/5