4  -  Interprétation des résultats de la ponction articulaire

L’orientation diagnostique s’effectue dès l’analyse de l’aspect macroscopique de l’épanchement : il s’agit du raisonnement de base du rhumatologue (figure 38.2).

Fig. 38.2. Orientation diagnostique devant un épanchement articulaire.

4 . 1  -  Épanchement hémorragique ou hémarthrose

L’hémarthrose traduit toujours une agression aiguë de la synoviale et/ou un trouble de la coagulation. Dans ce cas, le liquide hémorragique est « incoagulable », ce qui permet de le distinguer d’un liquide hémorragique par accident de ponction qui est coagulable.
L’« agression aiguë » de la synoviale peut être liée à :
– un traumatisme avec des lésions ligamentaires et/ou ostéoarticulaires ; par exemple, entorse d’un ligament collatéral du genou (c’est le cas le plus fréquent) ;
– une inflammation aiguë de la synoviale liée à des microcristaux (surtout une chondrocalcinose) ou plus rarement une infection aiguë ;
– une lésion tumorale de la membrane synoviale, en particulier une synovite villonodulaire ;
– un trouble de la coagulation ;
   • l’hémophilie A (plus rarement B) peut être révélée dès la petite enfance (acquisition de la marche) par une hémarthrose ;
   • exceptionnellement, d’autres troubles de la coagulation (maladie de Willebrand, thrombopénie, surdosage en AVK) peuvent aussi se compliquer d’hémarthrose

4 . 2  -  Épanchement « citrin »

Cet épanchement citrin (ou jaune clair) peut traduire un épanchement mécanique ou un épanchement inflammatoire.

4 . 2 . 1  -  Épanchement mécanique

L’épanchement mécanique est jaune clair, transparent et visqueux (il fait un « fil » en coulant). Ce liquide est pauvre en cellules (théoriquement moins de 1 000 cellules/ml mais, en pratique, souvent moins de 500), dont moins de 50 % de polynucléaires et pauvre en protéines (< 40 g/l). Il évoque :
– une arthrose en poussée avec un épanchement ;
– une pathologie fibrocartilagineuse (lésion méniscale) ou une lésion chondrale (ostéochondrite) ou une lésion traumatique ;
– une pathologie osseuse juxta-articulaire (algodystrophie, fissure, ostéonécrose, ou plus rarement une tumeur) responsable d’un épanchement réactionnel ;
– une arthropathie rare (chondromatose, arthropathie nerveuse).

4 . 2 . 2  -  Épanchement inflammatoire

L’épanchement inflammatoire est initialement clair. Il est fluide et surtout riche en cellules (souvent plus de 2 000 GB/ml avec plus de 50 % de polynucléaires neutrophiles). Ce liquide est riche en protéines (> 40 g/L). Différentes étiologies sont possibles :
– une arthrite septique : si le liquide est citrin, c’est que l’infection est débutante car dans les formes constituées, le liquide est puriforme. Ce type d’arthrite bactérienne est généralement caractérisé par un liquide très riche en polynucléaires (90 % et plus), sauf pour certaines formes chroniques (tuberculose) ou pour les arthrites virales qui donnent un liquide plus polymorphe, le plus souvent lymphocytaire. Le diagnostic repose sur l’identification du germe par examen direct ou culture. Pour certains germes difficiles à cultiver (Borrelia, mycobactérie), ou s’il y a eu une antibiothérapie préalable (infection décapitée), il est possible d’utiliser des techniques de culture spécifiques ou des méthodes de biologie moléculaire, comme l’amplification génique (PCR). Cette technique est utilisable en routine pour la tuberculose. Il n’y a pas de technique de routine pour le diagnostic direct des arthrites virales, mais le diagnostic est clinique et sérologique ;
– une arthrite microcristalline : elle peut se traduire par un liquide riche en polynucléaires avec parfois des épanchements puriformes dans les formes aiguës de goutte ou de chondrocalcinose. Le diagnostic repose sur l’identification et la caractérisation des cristaux, ainsi que sur les arguments cliniques et d’imagerie ;
– une affection rhumatismale inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, etc.) : elle peut être à l’origine d’un épanchement inflammatoire.

4 . 3  -  Épanchement puriforme

Un épanchement inflammatoire peut être trouble, voire puriforme (plus de 10 000 GB/ml). Dans ce cas, il est constitué essentiellement de polynucléaires neutrophiles et trois étiologies doivent être évoquées en priorité :
– une arthrite septique bactérienne dont le diagnostic et la prise en charge constituent une urgence ;
– une arthrite microcristalline (surtout une goutte, plus rarement une chondrocalcinose) ;
– une arthrite réactionnelle.

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