2. 2. 2 - Ostéochondrite primitive de hanche, ou maladie de Legg-Perthes-Calvé

La nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure se traduit par une douleur mécanique, tenace et récidivante de l’aine, de la cuisse, voire du genou. L’état général est conservé, les examens biologiques sont normaux. La radiographie tardive révèle un décollement et un liseré de nécrose souschondrale donnant l’image « en coquille d’œuf », un noyau épiphysaire dense, une déformation en coxa vara (figure 36.1). À un stade précoce, la radiographie est normale et la scintigraphie osseuse et l’IRM permettent de visualiser l’ischémie céphalique par une hypofixation pour la première, un hyposignal pour la seconde. La maladie évolue en deux phases : destruction avec nécrose, collapsus de la tête fémorale, fragmentation, puis réparation de la tête fémorale, avec jusqu’à la fin de la croissance un remodelage de l’articulation. Des séquelles à l’origine d’une coxarthrose précoce chez l’adulte sont habituelles. Le traitement vise à éviter la déformation de la tête fémorale par la mise en décharge prolongée de l’articulation ou par l’intervention chirurgicale.

Fig. 36.1. Deux cas d’ostéochondrite primitive de hanche. A. Hanche droite. Fragmentation de l’épiphyse fémorale avec densification de la zone de nécrose. B. Hanche gauche. Densification globale et déformation de l’épiphyse fémorale.

2. 3 - Chez l’enfant de 10 ans et plus

2. 3. 1 - Épiphysiolyse de hanche

L’épiphysiolyse de hanche consiste en un glissement de la tête fémorale dans le plan du cartilage de conjugaison. Elle survient souvent chez l’adolescent, deux fois sur trois chez le garçon, et est plus fréquente en cas de surcharge pondérale. La douleur et la boiterie sont intermittentes puis durables, mécaniques. À l’inverse, la forme aiguë réalise un tableau de fracture du col fémoral. La marche est en rotation externe, la rotation interne et l’abduction sont limitées. L’état général est conservé, les examens biologiques normaux. Les radiographies du bassin, des hanches de face et de profil strict, comparatives, sont indispensables. Il faut y chercher un déplacement de la tête fémorale ou des signes indirects de glissement : cartilage de conjugaison irrégulier, élargi par rapport au côté sain (figure 36.2). À un stade plus avancé, de face, la tangente au bord supérieur du col (ligne de Klein) ne coupe plus le quart du noyau céphalique, qui apparaît aplati. De profil, le déplacement est mieux visible. À un stade tardif, le diagnostic est évident : la tête fémorale a basculé. Le traitement est une urgence chirurgicale. Une mise en décharge rapide est indispensable jusqu’à l’intervention.

2. 3. 2 - Apophysites

Les apophysites sont très fréquentes chez l’adolescent sportif ; elles se traduisent par une douleur mécanique au site d’insertion tendineuse. La palpation de l’apophyse et la contraction musculaire contrariée réveillent la douleur. La radiographie peut révéler des signes d’apophysite (fragmentation et densification irrégulière du noyau d’ossification). En cas de doute, la scintigraphie osseuse montre une hyperfixation en regard des lésions. Le repos sportif, la physiothérapie antalgique suffisent habituellement.

2. 3. 3 - Ostéochondrite disséquante

Les ostéochondrites disséquantes, le plus souvent des condyles fémoraux, de l’astragale, ou des têtes fémorales, sont confirmées par la radiographie, voire le scanner.

Fig. 36.2. Épiphysiolyse de hanche gauche. Bascule de l’épiphyse fémorale en dedans (cliché de face) et en arrière (cliché de profil). A. Bassin de face. B. Hanche gauche de profil.

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