3  -  Syndromes canalaires

Les syndromes canalaires correspondent aux manifestations neurologiques liées à l’irritation d’un nerf lorsqu’il traverse un défilé ostéo-ligamento-musculaire.

3 . 1  -  Syndrome du canal carpien

C’est la compression du nerf médian lors de sa traversée du canal carpien. Ce nerf mixte assure la sensibilité de la face palmaire des trois premiers doigts et de la moitié radiale de l’annulaire, de la face dorsale des deuxième et troisième phalanges de l’index, du majeur et de la moitié radiale de l’annulaire, la motricité des muscles de l’éminence thénar (court abducteur, faisceau superficiel du court fléchisseur et opposant du pouce) et des deux lombricaux externes (figure 34.7). C’est le plus fréquent des syndromes canalaires (1 % de la population), survenant trois fois sur quatre chez la femme (post-ménopause, fin de grossesse) ; bilatéral dans 50 % des cas, il prédomine du côté dominant et est reconnu en tant que maladie professionnelle.

Fig. 34.7. Coupe du canal carpien.

3 . 1 . 1  -  Signes cliniques et diagnostic

La forme sensitive, d’installation progressive, la plus fréquente, se caractérise par des acroparesthésies dans le territoire du médian, irradiant à l’avant-bras, avec une recrudescence nocturne, au réveil et lors des activités manuelles, qui disparaissent en secouant la main ou en la trempant dans l’eau chaude. Des manÅ“uvres peuvent les reproduire : percussion de la face antérieure du poignet (test de Tinel), flexion forcée du poignet pendant une minute (test de Phalen). La forme neurologique déficitaire est la forme évoluée. Les paresthésies deviennent permanentes, s’accompagnent d’une maladresse de la main, d’un déficit de la force du pouce (opposant, court abducteur), d’une amyotrophie du versant externe de l’éminence thénar.

Une radiographie du poignet (face, profil, incidence du défilé carpien) cherche une anomalie osseuse. L'échographie montre souvent une augmentation de la surface du nerf médian (normalement inférieure à 12 ). Elle peut montrer
éventuellement l'élément responsable de la compression du nerf médian (ténosynovite inflammatoire, microcristaux…). L’EMG, parfois normal dans les formes débutantes, confirme l’atteinte du nerf médian au poignet (réduction de la vitesse de conduction sensitive et allongement des latences distales) et le respect des autres troncs nerveux.

Il faut éliminer : le syndrome du canal de Guyon (nerf cubital), une atteinte du médian au coude, une radiculalgie C6, une atteinte plexulaire (défilé thoracobrachial).

3 . 1 . 2  -  Étiologie

Il est idiopathique dans plus de 50 % des cas. L’étiologie peut être :
– traumatique : cal vicieux, séquelles de fractures du radius, activités professionnelles (tableau n° 57 des maladies professionnelles) ou sportives répétitives ;
– endocrinienne : grossesse, hypothyroïdie, diabète ;
– rhumatismale : ténosynovite inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde), infectieuse (tuberculose), arthrose, kyste synovial ;
– ou par dépôts intracanalaires de microcristaux : goutte, chondrocalcinose, apatite, amylose.

3 . 1 . 3  -  Traitement

Le traitement étiologique est de mise chaque fois que possible. Le traitement médical, indiqué dans les formes sensitives pures, associe le port nocturne d’une attelle de repos, immobilisant le poignet et les doigts en position neutre, et une injection de corticoïdes dans le canal carpien (entre les tendons du grand et du petit palmaires, en regard du second pli palmaire, aiguille inclinée à 45° en bas). Le traitement chirurgical — d’emblée dans les formes déficitaires ou avec amyotrophie et les formes compressives — consiste en une neurolyse du nerf médian après section du ligament annulaire antérieur du carpe. Tout prélèvement doit être analysé en anatomopathologie. Le traitement prophylactique (attelle de fonction, aménagement de poste) est indiqué en cas d’activité professionnelle favorisante (mouvements répétés du poignet, utilisation d’appareils vibrants).

3 . 2  -  Autres syndromes canalaires

3 . 2 . 1  -  Syndrome de la loge de Guyon (compression du nerf cubital au poignet)

Il correspond à la compression du nerf cubital au poignet (à distinguer d’une compression dans la gouttière rétro-olécrânienne au coude) ; beaucoup plus rare que le syndrome du canal carpien, il est le plus souvent idiopathique et peut se manifester par des paresthésies et douleurs du cinquième doigt, reproduites à la percussion du pisiforme, des signes déficitaires à l’éminence hypothénar, des anomalies du nerf cubital à l’EMG. Le traitement repose sur la réalisation d’infiltrations de corticoïdes et sur la libération chirurgicale en cas d’échec ou de signes déficitaires.

3 . 2 . 2  -  Au membre supérieur

Il peut s'agir :

– de la compression de la branche postérieure du nerf radial sous l’arcade du court supinateur, se traduisant par une « épicondylalgie latérale » ;
– de radiculalgie C8-D1 dans un syndrome de la traversée thoracobrachiale ;
– du syndrome du nerf supra-scapulaire : scapulalgie et amyotrophie de la loge sus-épineuse.

3 . 2 . 3  -  Au membre inférieur (plus rares)

On peut citer :

– Méralgie paresthésique : compression du nerf cutané latéral (fémorocutané) responsable d’une hypoesthésie en raquette à la face externe de la cuisse ;
– Syndrome du canal tarsien : compression du nerf tibial postérieur ;
– Syndrome de Morton : nerf digital dans le tunnel intermétatarsien ;
– Syndrome d’Alcock : compression du nerf honteux.

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