1 . 1 . 3  -  Particularités du canal lombaire rétréci arthrosique

Les sténoses rachidiennes sont presque toujours acquises (prolifération ostéophytique, hypertrophie des ligaments jaunes, protrusion discale), le rétrécissement étant étendu à plusieurs étages ou limité à un seul. Il se majore en lordose, donc en position debout, ce qui explique l’apparition des symptômes lors du redressement du tronc et à la marche et la possible normalité des explorations complémentaires réalisées en position couchée (scanner et IRM).

1 . 1 . 3 . 1  -  Comment le reconnaître ?

Ce diagnostic est évoqué chez un sujet de la soixantaine, surtout masculin :
type de douleur : paresthésies des membres inférieurs, souvent bilatérales, de topographie pluriradiculaire, décrites comme des crampes, des sensations de striction des membres inférieurs. Des troubles neurologiques peuvent être décrits : hypoesthésie de topographie radiculaire, sensation d’engourdissement ou de peau morte, fatigabilité des membres inférieurs, troubles génito-sphinctériens avec incontinence mictionnelle ;
facteurs déclenchant la douleur : la symptomatologie apparaît quasi constamment à la marche, parfois dès la mise en station debout ou lors des redressements du tronc ;
facteurs améliorant la douleur : l’arrêt de la marche entraîne en quelques minutes la disparition des douleurs ; l’amélioration est plus nette lorsque le patient peut s’asseoir ou s’accroupir. La douleur est souvent soulagée par la flexion antérieure du tronc (appui antérieur lors de la marche : « signe du caddie ») ; alors que la marche provoque la douleur, la pratique de la bicyclette est souvent indolore.
L’examen neurologique est assez pauvre : les anomalies peuvent être limitées à une abolition d’un réflexe ; la recherche de signes neurologiques après effort est systématique.

1 . 1 . 3 . 2  -  Comment le confirmer ?

Les radiographies du rachis lombaire ne montrent que des signes indirects : une réduction de la distance interlamaire et une brièveté des pédicules.
La TDM apprécie la forme du canal, permet de faire la part de la composante discale ou d’une ostéophytose dans la compression nerveuse.
La saccoradiculographie permet d’explorer le canal lombaire sur toute sa hauteur et de mesurer le diamètre sagittal du cul-de-sac dural, d’apprécier le diamètre utile dans les conditions provoquant les troubles cliniques (clichés debout et en hyperextension).
Ces deux examens ont été supplantés par l’IRM qui combine les avantages des deux, sans avoir le caractère invasif de la saccoradiculographie. Cependant, l’IRM ne peut, encore aujourd’hui, être réalisée qu’en décubitus.

1 . 1 . 3 . 3  -  Traitement

Le traitement médical associe : le traitement symptomatique, les infiltrations épidurales de corticoïdes, la rééducation en cyphose avec tonification des abdominaux. Le traitement chirurgical comporte une libération des structures nerveuses. L’importance du geste est fonction du type anatomique et de l’étendue de la sténose.

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