1 . 1 . 1 . 2  -  Examen physique

L’examen physique peut montrer l’existence d’une attitude antalgique (inflexion latérale irréductible) et d’un signe de Lasègue (déclenchement de la douleur radiculaire en soulevant le membre inférieur en extension). L’examen neurologique des membres inférieurs recherche des signes déficitaires moteurs, sensitifs, ou réflexes précisant le territoire : marche sur les talons (releveurs du pied et péroniers latéraux → L5), marche sur les pointes (triceps sural → S1), hypoesthésie L5 ou S1, abolition ou diminution du réflexe achilléen (S1). Il doit rechercher des symptômes évocateurs d’un syndrome de la queue de cheval : hypo- ou anesthésie en selle du côté symptomatique, perte du tonus du sphincter anal (voir chapitre 32).

1 . 1 . 1 . 3  -  Apprécier la gravité

Les lombosciatiques paralysantes (déficit moteur ≤ 3) et le syndrome de la queue de cheval (atteinte des racines sacrées, troubles sphinctériens, anesthésie en selle) sont des urgences chirurgicales et doivent être impérativement identifiés.

1 . 1 . 1 . 4  -  Examens complémentaires

Une lombosciatique discale typique chez un adulte jeune ne nécessite initialement aucun examen complémentaire. L’examen radiologique précoce n’est justifié que chez un adolescent ou un sujet de plus de 65 ans, en cas d’antécédent d’infection, de tumeur, en cas de fièvre, de signes neurologiques déficitaires, de tableau clinique atypique, si la douleur persiste ou s’aggrave.

Quand les demander ?
Pour une lombosciatique discale non compliquée, les examens complémentaires (TDM, IRM) sont inutiles avant d’avoir tenté un traitement médical pendant 6 à 8 semaines. Une lombosciatique paralysante ou avec syndrome de la queue de cheval justifie des examens précisant les lésions. Il s’agit d’une urgence thérapeutique, le plus souvent chirurgicale.

Le(s)quel(s) demander ?
La tomodensitométrie (TDM) est indiquée en première intention mais impose une irradiation. L’IRM est limitée par les problèmes d’accessibilité. La saccoradiculographie n’est réalisée qu’en cas de normalité des examens précédents.

Qu’en attendre ?

La tTDM recherche une concordance avec la clinique et précise le type de la hernie (sousou extraligamentaire, migrée ou exclue) (figures 34.2 à 34.4).

L'IRM permet une exploration neurologique et ostéoarticulaire complète ;

La saccoradiculographie, plus invasive, permet l’analyse du liquide céphalorachidien, réalisable en position debout, révélant des conflits inapparents en décubitus (figure 34.5).

Fig. 34.2. Scanner. Hernie discale L4-L5 foraminale gauche.
Fig. 34.3. Aspect scannographique du disque intervertébral L4-L5 et des structures adjacentes.
Fig. 34.4. Aspects scannographique et anatomique des principales formes de hernies discales.
Fig. 34.5. Radiculographie de profil. Canal lombaire étroit avec rétrécissements étagés.
2/7