1  -  Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens


Les anti-inflammatoires stéroïdiens ou (gluco)corticoïdes sont des dérivés synthétiques des hormones naturelles, cortisol et cortisone — dont ils se distinguent par un pouvoir anti-inflammatoire plus marqué et, à l’inverse, un moindre effet minéralocorticoïde (tableau 25.1 et 25.2).

Tableau 25.1. Caractéristiques pharmacologiques des principaux corticoïdes destinés à la voie orale.
* Hormone naturelle (référence).
Tableau 25.2. Équivalence des corticoïdes. La prednisone sert de référence.

1 . 1  -  Caractéristiques générales

1 . 1 . 1  -  Propriétés thérapeutiques

1 . 1 . 1 . 1  -  Action anti-inflammatoire

L’activité anti-inflammatoire des corticoïdes s’exerce sur les différentes phases de la réaction inflammatoire et se manifeste dès les faibles doses (de l’ordre de 0,1 mg/kg par jour d’équivalent prednisone). L’importance de cette propriété varie selon le dérivé, parallèlement à la durée de l’effet freinateur de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ou demi-vie biologique (tableau 25.1). En l’absence d’un processus inflammatoire, les corticoïdes (contrairement aux AINS) n’ont pas d’effet antalgique.

1 . 1 . 1 . 2  -  Actions antiallergique et immunosuppressive

Ces deux propriétés requièrent habituellement des posologies plus élevées que celles nécessaires à l’activité purement anti-inflammatoire.

1 . 1 . 2  -  Formes pharmaceutiques

La corticothérapie générale fait essentiellement appel à la voie orale, qui assure le plus souvent une bonne biodisponibilité du médicament. Les solutions d’esters hydrosolubles et les suspensions microcristallines sont destinées à l’administration parentérale et aux injections locales. Ces dernières s’accompagnent toujours d’un passage systémique du corticoïde.

1 . 1 . 3  -  Principaux effets indésirables

La plupart des effets indésirables des corticoïdes sont inhérents à leurs propriétés pharmacologiques (« effets secondaires »). Leur fréquence et leur gravité dépendent de la posologie quotidienne et/ou de la durée du traitement, mais aussi de la susceptibilité individuelle et du terrain physiopathologique du malade, d’où la notion de « facteurs prédisposants » pour l’une ou l’autre  omplication. La nature du dérivé et la voie d’administration interviennent également dans certains cas.

1 . 1 . 3 . 1  -  Hypercorticisme iatrogène

Il associe à des degrés divers :
– une obésité facio-tronculaire ;
– une hypokaliémie et une rétention hydrosodée (œdèmes, augmentation de la pression artérielle) pour les dérivés pourvus d’une action minéralocorticoïde. Le risque est en fait mineur quand la posologie de prednisone reste en deçà de 10 mg par jour. La prise de poids parfois constatée relève aussi d’une stimulation de l’appétit par les corticoïdes ;
– une intolérance au glucose, d’où l’éventuelle révélation ou décompensation d’un diabète ;
– une hyperlipidémie, qui à long terme contribuerait au développement de l’athérosclérose ;
– des manifestations cutanées, fréquentes lors d’un traitement prolongé même à faible dose, consistant en une atrophie cutanée, une fragilité de la peau et des capillaires (lésions purpuriques, ecchymoses) surtout marquée chez les personnes âgées, une acné, une hypertrichose, des vergetures, des folliculites, un retard à la cicatrisation des plaies ;
– une myopathie des ceintures, caractérisée par une atrophie et une faiblesse musculaires prédominant à la racine des membres inférieurs, mais n’apparaissant généralement qu’après quelques semaines ou mois d’une corticothérapie supérieure à 10 mg par jour d’équivalent prednisone ;
– une déperdition osseuse, essentiellement trabéculaire, à la fois dose et durée-dépendante, mais plus nette au cours des 6 à 12 premiers mois de traitement et partiellement réversible à l’arrêt des corticoïdes. Le risque d’ostéoporose cortisonique varie en outre selon le capital osseux initial, expliquant la prédisposition des femmes âgées, ménopausées, aux fractures (vertèbres, côtes et, plus rarement, col fémoral) ;
– des ostéonécroses épiphysaires, parfois bilatérales, voire multifocales, touchant avec prédilection les têtes fémorales chez l’adulte et les condyles fémoraux chez l’enfant. On les observe principalement après l’emploi de fortes posologies de corticoïdes ;
– un retard de croissance chez l’enfant ;
– une aménorrhée, une impuissance.

Finalement, la freination prolongée de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien peut aboutir à une insuffisance ou une atrophie surrénale – dont il convient de prévenir l’expression clinique (cf. infra).

1 . 1 . 3 . 2  -  Complications digestives

Les corticoïdes sont volontiers responsables de dyspepsie et ils favorisent les perforations intestinales, notamment en cas de diverticulose colique, fréquente chez le sujet âgé. Concernant la muqueuse gastroduodénale, les corticoïdes sont peu ulcérogènes en eux-mêmes, notamment à faible dose, mais ils potentialisent l’ulcérogénicité des AINS. Ainsi, un ulcère gastroduodénal ne contre-indique pas la corticothérapie systémique à condition d’associer le traitement antiulcéreux approprié.

1 . 1 . 3 . 3  -  Risque infectieux

Les infections sont la conséquence d’une moindre résistance aux agents bactériens, viraux parasitaires ou fongiques, induite par les corticoïdes — manifeste à partir de 20 mg par jour d’équivalent prednisone — et, éventuellement, l’immunodépression liée à la maladie sous-jacente ou aux thérapeutiques et états morbides associés. Il peut s’agir de la reviviscence d’une infection latente, « enclose » (tuberculose, anguillulose, toxoplasmose, herpès, zona, etc.) ou d’une surinfection, quelquefois due à un germe opportuniste. La sémiologie d’appel des surinfections est souvent pauvre : il faut en évoquer l’hypothèse devant toute fièvre isolée persistante. Comme les corticoïdes entraînent une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, cette perturbation biologique ne saurait constituer à elle seule un argument en faveur d’un processus septique.

1 . 1 . 3 . 4  -  Manifestations neuropsychiques

En plus de leur effet orexigène, les corticoïdes exercent une action insomniante et excitatrice chez certains patients. Aux posologies élevées, généralement supérieures à 40 mg par jour d’équivalent prednisone, ils peuvent provoquer des troubles psychiatriques (dépression, délire, hallucinations, agitation maniaque) de survenue précoce.

1 . 1 . 3 . 5  -  Complications oculaires

La cataracte postérieure sous-capsulaire est une complication tardive, mais commune (> 10 %) des corticoïdes même à faible dose. Longtemps asymptomatique, elle est dépistée par la surveillance ophtalmologique annuelle recommandée lors d’une corticothérapie prolongée, notamment chez le sujet âgé. Les glaucomes sont bien plus exceptionnels et se rencontreraient surtout sur un terrain prédisposé (diabète, myopie, antécédent familial de glaucome).

1 . 1 . 3 . 6  -  Complications particulières aux infiltrations

Les infiltrations de corticoïdes exposent à des effets généraux liés à la diffusion systémique du médicament. Certains sont particuliers à cette voie : flush (bouffée vasomotrice, céphalées) et réactions d’hypersensibilité immédiate (éruption, œdème de Quincke, voire choc) — parfois dues à des conservateurs (sulfites) présents dans des préparations injectables.

Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes en suspension se compliquent rarement d’une arthrite aiguë microcristalline, qui se déclare dans les 24 heures suivant le geste et s’estompe en 1 à 2 jours. Les arthrites septiques sont exceptionnelles (moins de 1 pour 10 000 infiltrations) quand on respecte les contre-indications et précautions d’asepsie. Leur délai d’apparition est plus long (supérieur à 24 heures) ; l’analyse bactériologique du liquide synovial est impérative.

Des ruptures tendineuses et des atrophies cutanées localisées sont possibles après une infiltration. La corticothérapie générale peut aussi conduire à une fragilisation tendineuse (tendons d’Achille surtout).

1 . 1 . 3 . 7  -  Complications cardiovasculaires

La corticothérapie au long cours augmente le risque de mortalité cardiovasculaire. Par exemple, dans la polyarthrite rhumatoïde, le risque est réel et augmente en fonction de la dose journalière (risque au-dessus de 0,15 mg/kg/j).

1 . 1 . 3 . 8  -  Autre complication

Il s'agit de la lipomatose épidurale.

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