9  -  Evolution et surveillance d'un lupus

9 . 1  -  Pronostic

      Le pronostic du lupus s’est nettement amélioré ces dernières années avec une survie de 90 % à 5 ans. Cette amélioration pronostique est liée à l’amélioration des traitements, mais aussi à la découverte de formes mineures grâce au perfectionnement des tests diagnostiques.
Ce pronostic est actuellement lié à quatre facteurs :

– l’évolutivité de la maladie susceptible de se compliquer par des manifestations viscérales sévères, notamment rénales. Ce risque est actuellement limité grâce aux progrès de la prise en charge thérapeutique ;

– le risque infectieux est un des facteurs pronostiques les plus importants. Il s’agit habituellement de complications infectieuses liées aux corticoïdes et aux immunosuppresseurs, mais également à l’existence de neutropénies ou de lymphopénies lupiques. Les germes sont des pyogènes (staphylocoques, streptocoques) ou, parfois, des germes moins fréquents (mycobactérie, Nocardia). Il faut être attentif à ce risque et prévenir le patient ;

– l’athéromatose accélérée est une complication sévère, principale cause de morbidité et de mortalité au cours du lupus. Elle s’explique par l’utilisation au long cours de corticoïdes, mais également par les complications vasculaires de la maladie (thrombose, vascularite). Il faut donc contrôler au mieux l’activité de la maladie, limiter la corticothérapie au strict nécessaire et identifier et prendre en charge de façon active les facteurs de risque cardiovasculaire associés (cholestérol, tabac, diabète, hypertension) ; et surtout arrêter le tabac ;

–  les autres complications de la corticothérapie (ostéoporose, ostéonécrose, diabète, cataracte) et des immunosuppresseurs sont assez fréquentes et justifient une prise en charge préventive et curative. La prévention de l’ostéoporose cortisonique est un des éléments clés parfois négligés.

9 . 2  -  Surveillance

En pratique, la surveillance repose sur :

– l’analyse de l’évolutivité par des indices clinicobiologiques simples (signes généraux, signes cliniques, taux d’anti-ADN natif, taux de C4) ou par l’utilisation d’indices composites validés (SLAM, SLEDAI) ;

– la détection de facteurs de gravité justifiant une surveillance particulièrement attentive. Parmi ceux-là, on peut identifier plus particulièrement :
• une atteinte rénale sévère (néphropathie proliférative diffuse, type IV OMS)
• une atteinte cardiaque sévère ;
• une atteinte neurologique centrale ;
• une vascularite systémique ;
• un syndrome des antiphospholipides ;
• une cytopénie sévère (thrombopénie, leucopénie, anémie hémolytique)
• une utilisation prolongée et/ou répétée de fortes doses de corticoïdes et d’immunosuppresseurs.

12/13