5. 1. 4 - Les aspergilloses immuno-allergiques

Le champignon filamenteux se comporte ici comme tout autre allergène et peut entraîner quatre tableaux principaux.

L’aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA ou maladie de Hinson)


Survenant sur un terrain propice (asthme, atopie, ou mucoviscidose par exemple), il s’agit d’une réponse immunitaire locale à une colonisation trachéo-bronchique aspergillaire chronique.
Le diagnostic, difficile mais plus aisé en phase d’exacerbation, repose sur l’association d’une dyspnée fébrile avec infiltrats pulmonaires et de signes biologiques de réaction d’hypersensibilité immédiate (hyperéosinophilie sanguine, augmentation des IgE totales) et semi-retardée (synthèse d’anticorps précipitants anti-aspergillaires, augmentation des titres des anticorps réaginiques spécifiques (IgE, IgA et IgG). 

L’évolution peut être sévère. Elle dépend de la capacité du traitement à pouvoir :
(i) d’une part, éliminer le portage bronchique d’Aspergillus (les expectorations brunâtres ou les prélèvements bronchiques contiennent volontiers des filaments mycéliens et des polynucléaires éosinophiles), un traitement anti Aspergillose est recommandé.
(ii) d’autre part, diminuer l’intensité de la réponse immuno-allergique de l’hôte (principalement grâce à la corticothérapie).


L’asthme réaginique aspergillaire

 Il se traduit par un asthme (sans infection pulmonaire) qui survient et s’aggrave dans des conditions de forte exposition aux spores aspergillaires. Il est accompagné d’une hyperéosinophilie sanguine et d’une augmentation des IgE spécifiques anti-aspergillaires, mais sans précipitines.

L’alvéolite allergique extrinsèque

Il s’agit d’une alvéolite lymphocytaire provoquée par l’inhalation massive et répétée de spores fongiques chez des sujets non atopiques. Les circonstances d’exposition sont essentiellement liées à des risques professionnels (manipulation de grain ou de foin moisi), et l’affection dite « poumon de fermier » en est l’exemple type.
Cette atteinte évolue avec des épisodes de toux, dyspnée, fièvre, et râles crépitants pulmonaires à chaque exposition à l’allergène. La répétition des accès peut conduire à la chronicité avec un tableau d’insuffisance respiratoire chronique par fibrose interstitielle, ou à la bronchite chronique. La détection de précipitines en l’absence de tout terrain atopique contribue au diagnostic.

La sinusite fongique allergique


Elle survient habituellement chez des sujets jeunes et associe sinusite persistante, obstruction nasale, polype nasal et hyperéosinophilie sanguine. Les champignons les plus souvent
incriminés appartenant au genre Aspergillus, mais d’autres moisissures peuvent également être en cause.

5. 2 - Les aspergilloses extra-respiratoires

5. 2. 1 - Les formes superficielles

Les otomycoses

Fréquemment due à A. niger, l’aspergillose du conduit auditif externe est favorisée par des lésions pré-existantes (eczéma, otorrhée chronique, malformation anatomique) et par l’usage des corticoïdes locaux.

Les aspergilloses oculaires


Le plus souvent primaires post-traumatiques (projectiles inertes ou végétaux souillés par des Aspergillus), il s’agit principalement de kératite ou de choriorétinite. Rarement, l’atteinte oculaire peut être liée à une extension loco-régionale d’une aspergillose nasosinusienne (horiorétinite).

Les aspergilloses cutanées


Il s’agit principalement d’infections multiples chez les grands brûlés présentant des zones dermo-épidermiques nécrosées. La peau peut également être le siège de métastases septiques au cours de l’aspergillose invasive.

L’onyxis aspergillaire


Les moisissures sont rarement responsables d’onychomycoses comparativement aux dermatophytes ou aux levures. Le diagnostic ne sera affirmé que sur la présence répétée d’Aspergillus, à l’examen direct et en culture pure à tous les points d’ensemencement. L’atteinte est essentiellement sous-unguéale distale (95%) ou représentée par des leuconychies superficielles.

A. versicolor et A. candidus sont les espèces les plus impliquées.

5. 2. 2 - Les formes profondes

Elles peuvent être soit localisées, soit disséminées, d’origine exogène (post-chirurgicale surtout) ou endogène, après diffusion hématogène au cours d’une API. Les différentes atteintes peuvent être cérébrales, sinusiennes, hépatiques, péritonéales, rénales, cardiaques (endocardites), osseuses et cutanées. L’aspergillose disséminée du sujet neutropénique est gravissime.


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