2. 5 - Formes cliniques

2. 5. 1 - Selon la topographie

2. 5. 1. 1 - Sinusite frontale

La douleur est ici de siège frontal, sus-orbitaire, parfois hémicrânienne, intense, pulsatile, associée à une rhinorrhée et une obstruction nasale. Les sinusites frontales ne doivent pas être méconnues du fait d’un risque plus élevé de complications. (Figure 3)

Figure 3 : Sinusite frontale compliquée

2. 5. 1. 2 - Sinusite sphénoïdale

De siège douloureux plus aléatoire (céphalées occipitales ou du vertex, rétroorbitaires), son diagnostic est difficile : il faut savoir y penser. L’examen nasofibroscopique permet d’objectiver un écoulement muco-purulent à l’ostium du sinus sphénoïdal. Le diagnostic repose sur le scanner.

2. 5. 1. 3 - Ethmoïdite aiguë de l’enfant

L’ethmoïdite aiguë (fièvre associée à un œdème palpébral supéro-interne douloureux et fébrile) touche le jeune enfant. Elle est rare mais de pronostic potentiellement grave. Elle doit être reconnue par le clinicien afin d’instaurer en urgence une antibiothérapie parfois parentérale en milieu hospitalier.

Forme œdémateuse

Tuméfaction inflammatoire de la région orbitaire : œdème palpébral prédominant à l’angle interne de l’orbite et à la paupière supérieure, sans pus conjonctival, douloureux avec une fièvre élevée (39 à 40 °C).

La responsabilité de la sinusite dans cette cellulite palpébrale peut être établie sur les arguments suivants :

Un traitement antibiotique large spectre ambulatoire est possible si l'état général est conservé, sous réserve d'un contrôle clinique à 48h et d'une information des parents sur les signes de gravité.


Forme collectée périorbitaire

Le pus se collecte dans l’orbite, entre le périoste et l’os planum, entraînant une exophtalmie douloureuse, à ce stade sans trouble visuel ni trouble majeur de la motilité oculaire (une limitation douloureuse des mouvements oculaires est possible). Il faut éliminer :

Formes compliquées

Deux complications sont à rechercher systématiquement :


Le caractère tardif et souvent irréversible de ces lésions impose de faire un scanner avec injection systématique dès le diagnostic d’ethmoïdite évoqué pour rechercher une collection orbitaire.


La présence d’une collection sur l’imagerie ou la présence d’une ophtalmoplégie, d’une disparition du réflexe photomoteur, d’une baisse d’acuité visuelle imposent le drainage chirurgical de l’abcès et de l’ethmoïdite (figure 4). Ces signes exigent l’hospitalisation en urgence, la réalisation de prélèvements bactériologiques et la mise en route d’une antibiothérapie parentérale à large spectre double ou triple associant céphalosporines de troisième génération, fosfomycine ou vancomycine et métronidazole qui sera ensuite adaptée aux résultats bactériologiques.

Figure 4 : Ethmoidite de l'enfant

2. 5. 2 - Formes récidivantes ou traînantes

Une forme récidivante unilatérale doit faire rechercher une cause dentaire ou une cause locorégionale (tumeur, balle fongique, anomalie anatomique – intérêt de l’imagerie par scanner, voire IRM). Une forme traînante au-delà de 12 semaines définit une rhinosinusite chronique.

Toute rhinosinusite chronique peut donner des poussées de surinfections aiguës. Parmi les sinusites chroniques bilatérales, citons la polypose rhinosinusienne, maladie inflammatoire de la muqueuse respiratoire, associant des polypes des fosses nasales à point de départ ethmoïdal (responsable d’une anosmie et d’une obstruction nasale) et souvent un asthme ou une hyperréactivité bronchique qu’il faut savoir rechercher. Cette polypose nasosinusienne peut s'intégrer dans un syndrome de F Widal (polypose, asthme et intolérance à l'aspirine et AINS).

2. 5. 3 - Formes hyperalgiques : sinusite bloquée maxillaire ou frontale

Le tableau clinique se différencie de la forme commune par l’intensité de la douleur et l’absence d’amélioration malgré le traitement médical. La douleur est soulagée immédiatement par une ponction du sinus par :

Tableau 1 : Localisation et traitement de 1ere intention des sinusites aiguës

2. 5. 4 - Formes compliquées

Complications oculo-orbitaires : cellulite palpébrale, abcès orbitaire sous périosté, cellulite orbitaire (cf. ethmoïdite aiguë de l’enfant).
Complications cérébroméningées : abcès cérébraux, méningites, empyèmes sous-duraux, thrombophlébite du sinus caverneux, sinus logitudinal supérieur.
Ostéite frontale.

Ces formes compliquées sont souvent rencontrées chez le sujet jeune et comportent à échéance un risque vital ou de séquelles visuelles, d'où la nécessité de les diagnostiquer précocement par un examen clinique systématique à la recherche des prémices devant tout tableau de sinusite aiguë.

2. 5. 5 - Formes de l'immunodéprimé

Chez les patients immunodéprimés (diabète insulino-requérant, HIV, corticothérapie prolongée, chimiothérapies aplasiantes, hémopathies malignes et greffes de moëlle, traitements immunosuppresseurs) il faut savoir évoquer les rhinosinusites aiguës fongiques invasives au tableau clinique souvent pauvre au stade de début (fièvre inexpliquée) et au pronostic très sombre.

2. 6 - Traitement

Il associe une antibiothérapie, une corticothérapie éventuelle en cure courte par voie générale (0,8 mg/kg/j pendant 3 j – AFSSAPS), des décongestionnants et des antalgiques/antipyrétiques. Les AINS ne sont pas indiqués dans les sinusites aiguës.
En cas de sinusite récidivante, il faut traiter la cause.

2. 6. 1 - Principes et recommandations de l'antibiothérapie

Les principales bactéries impliquées dans les sinusites sont Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae avec une forte proportion de souches de sensibilité diminuée ou résistantes aux antibiotiques.

Les Recommandations de Bonne Pratique de novembre 2011 indiquent (Tableau 2):

Les antibiotiques locaux par instillation nasale, endosinusienne ou par aérosol ne sont pas recommandés.

2. 6. 2 - Indications de l’antibiothérapie


Tableau 2 : Posologies et durée de traitement des antibiotiques utilisables dans les sinusites aiguës purulentes

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