Sommaire

Introduction

1 - Rotation intra-pelvienne dans la présentation du sommet
2 - Rotation intra-pelvienne dans la présentation du siège
3 - Rotation intra-pelvienne dans la présentation de la face

 


 

Introduction

La rotation intra-pelvienne ou rotation interne est le temps de l'accouchement qui suit l'engagement et prépare le dégagement. Nous étudierons dans un premier temps la physiologie de la rotation dans la présentation du sommet à titre de modèle, puis nous évoquerons les viciations de la rotation dans cette présentation, viciation dont le traitement suppose une bonne connaissance de la mécanique. Pour terminer par la rotation intrapelvienne de la tête dans 2 présentations, la face et le siège où une mécanique originale conditionne l'eutocie.

 

1 - Rotation intra-pelvienne dans la présentation du sommet

La rotation est une nécessité anatomique

Le sommet a engagé son grand diamètre antéro-postérieur, le sous-occipito-bregmatique (SOB) dans un axe oblique du bassin, le plus favorable.
Le diamètre de dégagement du sommet est, lui, imposé par la forme générale de la fente périnéo-vulvaire et de la boutonnière uro-génitale, son grand axe est antéro-postérieur.
Il faut donc que le sommet tourne dans l'excavation du bassin pour faire coïncider le SOB avec le diamètre pubo-coccygien.

Eléments en présence

Bassin

Un orifice d'entrée ou plutôt un cylindre d'engagement : “le détroit supérieur” avec l'arc antérieur du bassin, les sinus sacro-iliaques, la saillie du promontoire. Ses diamètres obliques droit et gauche, utilisés par le SOB font 12 cm.
Un orifice de sortie à grand axe sagittal constitué par les détroits moyen et inférieur.
Entre les 2, l'excavation pelvienne, segment de cylindre ou mieux encore de tore, à concavité antérieure comparable au coude que ferait un tuyau de poêle. Sa forme est régulière ; elle mesure 12 cm de diamètre.

Plancher pelvien

Il ferme en bas l'excavation pelvienne. Il est constitué par les puissants muscles releveurs de l'anus prolongés en arrière par les ischio-coccygiens. Ils dessinent un plan incliné dont la face supérieure est de chaque côté oblique en bas, en dedans et en avant donnant une forme de carène de navire ou de hamac. Il est perforé par la boutonnière uro-génitale, antéro-postérieure qui livre passage aux orifices (urètre, vagin et rectum d'avant en arrière).

Fœtus

La forme générale de la tête fœtale peut-être comparé à un œuf (“tête d'œuf”) ; son problème : cet œuf doit passer à travers un anneau, le bassin :

Faits constatés objectivement

Histoire de la rotation

Le sommet tourne dans l'excavation

Et souvent il descend en même temps

Mais pourquoi tourne-t-il ?

La difficulté est justement que s'il tourne, il ne tourne pas au même niveau ce qui laisse place à de nombreuses théories dont nous ne résumerons que les principales en sachant que : ce qu'il faut essayer d'expliquer n'est pas la rotation antérieure des variétés antérieures mais plutôt la rotation antérieure des variétés postérieures.

Les théories thoraciques

“Le tronc tourne, la tête suit”, la rotation de la tête est une conséquence des actions exercées sur le corps du fœtus dont elle est solidaire. La plus célèbre théorie est celle du "gang des Lyonnais" (POLOSSON et TRILLAT) ou théorie du plan lombo-aortiqu.

Ce plan est formé par l'union de la colonne lombaire et de la fosse iliaque interne doublée du muscle psoas-iliaque ; ce plan est incliné en bas, en avant et en dedans.

Lorsque le sommet est engagé en occipito-postérieur, l'épaule postérieure du fœtus glisse sur le plan incliné lombo-iliaque qui lui sert de rail et qui la ramène en dedans, en avant et en bas ; le dos tourne donc vers l'avant, la tête qui est solidaire suit, sauf si elle n'est pas bien fléchie auquel cas la solidarité du couple tête-tronc est perturbée : la déflexion gène la rotation.

Donc dans cette théorie le tronc tourne, la tête suit, c'est un bonne explication des rotations hautes.

Les théories céphaliques

Elles étudient des mécanismes agissant directement sur la tête : “la tête tourne, le tronc suit” :

La théorie du plancher pelvien de VARNIER est des plus classiques, elle explique bien la rotation basse. La carène des releveurs agit par sa forme et sa tonicité :

La théorie de l'appui pelvien de JARROUSSE : elle assimile le bassin à un cylindre creux et la tête fœtale à une sphère pleine contenue dans le cylindre. Si on soumet la sphère à une force dont le point d'appui est excentré par rapport à l'axe du cylindre, dirigé vers l'avant, la sphère tournera vers l'avant sous l'influence de cette force.
Le fœtus est poussé vers le bas par la contraction utérine ce qui incite la tête (sphère) à rentrer dans le bassin (cylindre). La tête reçoit la force contractile par l'intermédiaire des condyles occipitaux qui sont excentrés : les condyles et donc l'occiput tournent vers l'avant.

C'est une théorie qui explique bien des mouvements de rotation s'étendant sur toute la hauteur du bassin : les rotations hélicoïdales ou en pas de vis.
Il faut beaucoup insister par ailleurs sur le rôle de l'arc antérieur du bassin et de la flexion du fœtus :

n arrive donc à ce constat fondamental pour la conduite à tenir ; le sens de la rotation dépend du degré de flexion “seules les têtes bien fléchies tournent vers l'avant”.

Etude clinique de la rotation

Moyens d'étude

Elle se fait par le toucher vaginal, grâce au suivi de la petite fontanelle (le lambda) et du degré de flexion.
Elle peut être considérablement gênée par l'importance d'une bosse séro-sanguine.

Chronologie de la rotation dans le travail

Il y a enchaînement : DESCENTE È FLEXION È ROTATION.

On saisit bien l'importance du moteur utérin, force propulsive sans laquelle rien ne se fera.
Parmi les postérieures, l'OIGP est plus souvent défavorable que l'OIDP avec une fréquence des rotations en arrière, des blocages en transverse et une imperfection de la flexion caractéristique.

Flexion et force contractile sont les 2 éléments clés de la rotation.

Anomalies de la rotation intra-pelvienne

Etiologies

Toutes les présentations tournent donc en avant pourvues qu'elles soient fléchies.

Mais les présentations postérieures peuvent se défléchir :

Dès lors, la réaction de l'arc antérieur s'effectue symétriquement de part et d'autre de l'axe vertébral sans aucune tendance ni à la flexion ni à la rotation.
La tête aborde le détroit moyen (DM) en transverse et si la tête est mal fléchie et quelque peu volumineuse, elle n'aura aucune tendance à tourner.

Appuyée en arrière sur les épines sciatiques, en avant sur l'arc pubien, elle est en équilibre stable et n'a aucune raison de progresser. Une présentation postérieure peut donc se défléchir à tel point que la rotation se fait en OS, la réaction de l'arc antérieur s'exerçant en arrière de l'axe vertébral , selon le plus grand bras de levier.

De tout ceci résulte, que les anomalies de la rotation surviennent surtout :

Traitement des anomalies de rotation du sommet

Direction du travail :

Renforcement des CU par le Syntocinon®.

Rotation manuelle :

Elle parait plus satisfaisante mais peut-être moins facile qu'on ne le dit. Sa difficulté dépend de son niveau (partie moyenne ou basse de l'excavation).
La flexion préalable est recommandée (la flexion manuelle par pression du côté du front pendant une contraction est parfois suffisante).
Techniques : rotation au doigt aggripant une suture ou mieux avec 2 doigts en appui, un sur chaque suture postérieure au lambda mais aussi parfois sur la suture antérieure si le bregma est seul bien accessible (variétés postérieures).

Ventouse :

Elle doit être utilisée comme un instrument de flexion et non de traction.
Cette flexion ne peut être obtenue que par application exacte de la cupule sur l'occiput, et va ainsi réduire l'aire de dégagement.
L'instrument se contente donc de fléchir la présentation si bien que la rotation se produit spontanément sous l'influence des pressions et contre-pressions naturelles.
Beaucoup plus facile dans le cadre de la multipare à l'excavation vaste et dans le cadre donc de déflexion secondaire.

Forceps :

Les prises en obliques impliquent qu'avant le dégagement un rotation amène la tête fœtale en OP.

Il faut donc toujours essayer de tenter un rotation manuelle.

Si la grande rotation paraît périlleuse mieux vaut faire une rotation de 45° pour amener la présentation en OS.

Il va s'agir en effet d'une prise fronto-mastoïdienne qui peut léser le nerf facial.
Intérêt des forceps à faible courbure type SUZOR ou DEMELIN.
* L'OIDT est assimilée à une OIDA, cuillère droite introduite première,
* L'OIGT est assimilée à une OIGA.

Seule l'expérience peut vous autoriser à faire une telle prise.

La césarienne :

Elle apparaît toujours possible, si à dilatation complète, la présentation paraît haute ou si l'opération obstétricale vaginale (ventouse, forceps) paraît périlleuse.
Pour certains faisant abstraction de l'obstétrique classique, et tenant compte du bien-être fœtal, il est préférable d'opter pour une césarienne si : "le point le plus bas de la présentation n'a pas atteint mi-distance entre le plan des épines sciatiques et le plancher pelvien, après soustraction de l'artefact dû à une éventuelle bosse séro-sanguine".
Dans ces cas limites (multipare) l'obstétricien entraîné sera en droit de tenter une application de forceps, en se donnant la possibilité de passer rapidement en césarienne au cas où l'extraction n'apparaît pas d'emblée comme tout à fait aisée.

 

2 - Rotation intra-pelvienne dans la présentation du siège

Mécanique normale

Importance d'une solidarité tête-épaules qui forment une bloc homogène. Cette solidarisation est obtenue par l'utérus qui appuie sur la tête fœtale et l'enfonce comme une coin entre les épaules qu'elle entraîne dans sa rotation intra-pelvienne.

En effet, la descente du pôle pelvien fœtal ne pose guère de difficulté.

Les épaules effectuent une rotation en avant qui peut être observée par la rotation du dos qui lui est déjà visible.
Cette évolution des épaules accompagne l'évolution de la tête dernière fl
échie qui place d'emblée son diamètre sous-occipito-bregmatique dans le diamètre oblique perpendiculaire à celui qu'a emprunté le bisacromial.

Les anomalies concernant la tête dernière - étiologies

Leur traitement

Syntocinon® : importance d'une bonne dynamique utérine en fin de travail pour une bonne solidarisation tête-épaule.

Manœuvres :

 

3 - Rotation intra-pelvienne dans la présentation de la face

Mécanisme

Dans cette présentation la rotation doit s'effectuer avant la descente (mise en application de la théorie lyonnaise du plan lombo-iliaque).

En effet, le franchissement du DS par la face ne correspond pas à la définition de l'engagement (= passage de la plus grande circonférence de la présentation). Cette plus grande circonférence est ici représentée par le bloc solidaire constitué par la voûte cânienne et la partie haute du thorax (diamètre pré-sterno-syncipital = 13,5 cm).

La descente de la face ne peut se faire que grâce à un mouvement qui permettra une désolidarisation de la tête et du thorax : c'est un mouvement de rotation permettant au menton de s'échapper sous la symphyse pubienne.

Au cours de cette rotation le sternum veut se placer au bord supérieur de la symphyse pubienne. Comme la hauteur du cou est supérieure à cette symphyse la tête effectue autour de celle-ci un mouvement de flexion grâce auquel l'occiput pénètre dans le bassin.

Toute autre évolution rend l'accouchement impossible.

C'est un temps de rotation facile pour les mento-antérieures (menton bas situé, trajet court de 45°), beaucoup plus délicat pour les mento-postérieures où le sternum se trouve arrêté haut, la présentation ne pouvant prendre contact avec le releveur, d'autre part le menton doit parcourir un trajet de 135° avant d'arriver sous la symphyse.

Anomalies de la rotation dans la présentation de la face - Traitement

Fait important à rappeler : la rotation du menton en avant est une nécessité absolue.

Syntocinon®.

Rotation manuelle, visant à amener la présentation en mento-pubien.

Forceps:

Césarienne :