2 . 2  -  Appendicite aiguë

2 . 2 . 1  -  Généralités


Il s’agit d’une urgence chirurgicale connue mais de diagnostic parfois difficile.

Elle est plus fréquente entre les âges de 6 et 12 ans, rare avant l’âge de 3 ans.

Chez le jeune enfant, le caractère atypique des symptômes et la rapidité d’évolution entraînent fréquemment un retard au diagnostic, source de complications.

L’appendice iléocæcal (ou vermiforme) est un prolongement du cæcum de localisation variable.

Son inflammation induit une douleur abdominale aiguë, de siège variable selon la forme anatomique, avec défense en regard par irritation péritonéale.

Les anses iléales de voisinage peuvent s’accoler au foyer inflammatoire, conduisant à des signes d’occlusion par iléus réactionnel (nausées et vomissements, niveaux hydroaériques), avec un plastron appendiculaire à un stade évolué. L’appendice peut se perforer et entraîner un abcès appendiculaire ou une péritonite.

Retard au diagnostic fréquent chez le jeune enfant, pouvant conduire à des complications.

2 . 2 . 2  -  Diagnostic


Enquête clinique

  • Tableau clinique classique (localisation latérocæcale) :
    • âge > 3 ans (habituellement), pas d’antécédent d’appendicectomie ;
    • douleur abdominale aiguë spontanée dans la fosse iliaque droite (FID), parfois épigastrique initialement et ayant migré secondairement en FID ;
    • fièvre modérée (38 °C), altération du faciès, langue saburrale ;
    • nausées ou vomissements alimentaires, diarrhée (évoquer alors une complication).
  • À l’examen physique :
    • point de Mc Burney : douleur provoquée en FID, avec défense à la palpation profonde ;
    • signe de Bloomberg : douleur à la décompression brutale de la FIG ;
    • rarement toucher rectal : souvent douloureux et donc peu spécifique.
  • Variantes sémiologiques des autres formes anatomiques d’appendicite :
    • rétrocæcale : douleur en FID mais sans défense, attitude en psoïtis ;
    • sous-hépatique : douleur en hypochondre droit ;
    • pelvienne : douleur sus-pubienne, signes fonctionnels urinaires et rectaux (ténesme) ;
    • mésocæliaque : syndrome occlusif fébrile précoce.

Enquête paraclinique

L’examen clinique reste l’élément clé de la décision chirurgicale.

Aucun examen complémentaire ne doit être systématique.

L’hyperleucocytose est de faible spécificité. La CRP est d’élévation retardée.

Un bilan préopératoire doit être prélevé en cas d’indication chirurgicale retenue.

L’échographie abdominale, par un opérateur entraîné, est le meilleur examen :

  • diagnostic positif : appendice de diamètre ≥ 6 mm (fig. 53.3), douleur exquise au passage de la sonde ;
  • diagnostic de complications : abcès, épanchement péritonéal ;
  • diagnostic différentiel : adénolymphite mésentérique, pathologie annexielle, diverticule de Meckel…
Figure 3 : Échographie d’appendicite aiguë

L’ASP n’est indiqué qu’en 2e intention (HAS, 2008), utile en cas de présentation atypique ou de suspicion d’occlusion. Il peut montrer des signes non spécifiques (stercolithe, iléus du carrefour iléocæcal, niveaux hydroaériques) et des signes évoquant une complication (pneumopéritoine).

Le scanner abdomino-pelvien n’est pas de réalisation habituelle en pédiatrie. Il n’est utile que dans les formes atypiques, notamment chez les enfants obèses où l’IMC entrave l’interprétation échographique.

Circonstances diagnostiques difficiles

En pratique, le diagnostic d’appendicite aiguë est souvent évoqué en situation d’urgence.

L’échographie abdominale est un examen très utile au diagnostic, mais son interprétation doit toujours être corrélée à l’examen clinique et à l’avis chirurgical.

L’expérience du clinicien et l’analyse de l’évolutivité du tableau clinique sont essentielles.

Deux pièges diagnostiques :

  • diarrhée aiguë fébrile du nourrisson : évoquer parfois le diagnostic d’appendicite aiguë ;
  • tableau clinique d’appendicite au décours d’une infection ORL ou respiratoire : penser au diagnostic d’adénolymphite mésentérique.

L’adénolymphite mésentérique est un diagnostic différentiel classique dans ce contexte.

Des adénopathies mésentériques secondaires à une virose (ORL ou respiratoire) sont responsables de douleurs abdominales aiguës diffuses ou prédominantes en FID.

Le diagnostic est retenu à l’échographie abdominale mettant en évidence ces adénopathies, avec un appendice vu et de diamètre évalué comme normal.

Le diagnostic d’appendicite aiguë est essentiellement clinique.

Les examens complémentaires contribuent au diagnostic et éliminent d’autres diagnostics.

2 . 2 . 3  -  Prise en charge thérapeutique


Principes

Une hospitalisation est nécessaire. L’enfant doit être mis à jeun.

Il s’agit d’une urgence thérapeutique. Le traitement spécifique repose sur l’appendicectomie, permettant d’éviter l’évolution vers les formes compliquées.

Mesures thérapeutiques

  • Mesures préopératoires :
    • correction des éventuels troubles hémodynamiques et hydroélectrolytiques ;
    • enfant à jeun, VVP, antalgiques IV, ± antibiothérapie IV ;
    • consultation d’anesthésie, bilan préopératoire, autorisation parentale d’opérer.
  • Intervention chirurgicale :
    • voie d’abord selon les circonstances ;
    • temps explorateur : inspection de la cavité abdominale, prélèvements bactériologiques ;
    • temps curateur : appendicectomie, envoi de la pièce en anatomo-pathologie ;
    • selon : drainage (en cas d’abcès), lavage péritonéal (en cas de péritonite).

En chirurgie conventionnelle, la voie d’abord est celle de Mc Burney.

La c┼ôlioscopie a l’avantage de permettre une exploration de la cavité abdominale (diverticule de Meckel, appareil génital de la petite fille pour le diagnostic différentiel), et un moindre préjudice pariétal cicatriciel. La laparotomie est particulièrement indiquée en cas de péritonite diffuse, évitant une grande incision médiane.

Suivi

  • Surveillance immédiate :
    • hémodynamique, douleur, diurèse, transit ;
    • reprise précoce de l’alimentation, cicatrice.
  • Complications postopératoires possibles :
    • infectieuses :
      • abcès de paroi, abcès du cul-de-sac de Douglas, abcès sous-phrénique,
      • péritonite par lâchage du moignon appendiculaire, autres péritonites secondaires ;
    • occlusives :
      • occlusion précoce postopératoire,
      • occlusion sur bride (à distance).

Intervention chirurgicale urgente : temps explorateur et curateur.

Surveillance des complications postopératoires possibles.

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