2 . 2  -  Infections urinaires

2 . 2 . 1  -  Diagnostic


Examen clinique

Les signes cliniques sont les mêmes qu'en dehors de la grossesse
-       Pollakiurie,
-       Brulures mictionnelles,
-      Une douleur, en général unilatérale, lors de la palpation des fosses lombaires, associée à une hyperthermie sera évocatrice de pyélonéphrite aiguë (PNA).

Diagnostic bactériologique

-       Bandelette urinaire (BU).

Il est important de respecter la méthodologie : urines fraîches, et temps de lecture respecté.
La détection de leucocytes et de nitrites n'a qu'une valeur d'orientation diagnostic.

-       Examen cytobactériologique des urines (ECBU).

Du fait de la flore physiologique de l'urètre antérieur, le respect de la méthodologie du prélèvement est capital.

L'ECBU consiste en un examen direct, une mise en culture et la réalisation d'un antibiogramme.

Le seuil de leucocyturie est significatif si il le taux est > 10 éléments/mm3 soit 104éléments/ml (ou ufc/ml = unité formant colonie/ml)

Le seuil de bactériurie est significatif si :
     ≥ 103 ufc/ml pour les cystites aiguës à E. Coli , autres entérobactéries, ou S. Saprophyticus,
     ≥ 105 ufc/ml pour les cystites aiguës à autre germe (notamment entérocoque),
     ≥ 104 ufc/ml pour les PNA,
     ≥ 103 ufc/ml pour les infections urinaires liées aux soins (sondage).

-       Hémoculture

Elle est indispensable en cas de sepsis grave et de PNA compliquées.

2 . 2 . 2  -  Prise en charge thérapeutique


Le traitement sera fonction du diagnostic, des antécédents de la personne et des risques de complications.

Cystite aiguë

Dans les suites de couches, après un ECBU systématique, la cystite aiguë sera traitée d'emblée par une antibiothérapie de type amoxicilline et adaptée en fonction de l’antibiogramme.

Pyélonéphrite

L'ECBU confirmant le diagnostic, le traitement sera identique à la pyélonéphrite en dehors de la grossesse soit le plus souvent une céphalosporine de 2ème génération.

2 . 2 . 3  -  Prévention


Durant le post-partum, une bandelette urinaire(BU) sera préconisée en cas d'antécédent d’uropathies, de cystite ou de pyélonéphrite pendant la grossesse.

2 . 3  -  Complications infectieuses de l'accouchement


La galactophorite et l'abcès du sein sont traités dans le chapitre 4 "complications de l'allaitement".

2 . 4  -  Infections cutanées

2 . 4 . 1  -  Infection périnéale


Définition
: Il s'agit d'une suppuration avec éventuellement lâchage de suture périnéale : épisiotomies, déchirures, périnées complets (déchirure du sphincter externe de l’anus) ou compliqués (plaie ano-rectale associée aux lésions du sphincter externe de l’anus).

Date d'apparition des premiers signes de suppuration surviennent au 4-5ème jour .

Signes d’appel :
-          fébricule,
-          douleurs périnéales,
-          suppuration locale,
-          désunion de la cicatrice.

Facteurs de risque :
-          diabète,
-          anémie,
-          hématomes pelviens.

Traitement :
-          soins locaux pluriquotidiens,
-          l'ablation de fils peut-être nécessaire,
-          drainage parfois,
-          antalgiques de groupe 1 (Paracétamol) et anti-inflammatoires non stéroïdiens (NiflurilÒ).

Prévention :
-          asepsie stricte lors des sutures.

2 . 4 . 2  -  Infection de la paroi abdominale


Hématome de paroi
:

-          Il survient 2 à 3 jours après une césarienne.
-          Signes d’appel : fébricule, douleurs pariétales, suppuration locale et désunion.
-          Diagnostic : collection +/- douloureuse (masse et fluctuation).
-          Numération Formule Sanguine éventuellement et en cas de doute, échographie.
-          Traitement : douleur => drainage.

Abcès de paroi :

-          Il survient 2 à 3 jours après une césarienne.
-          Facteurs de risque :
            -- diabète,
            -- anémie,
            -- Hyperthermie pendant le travail,
            -- Rupture prématurée des membranes,
            -- Toucher vaginaux répétés après la rupture des membranes,
            -- Travail prolongé,
            -- Chorio-amniotite,
            -- Césarienne en urgence
-          Signes d’appel : fébricule, douleurs pariétales, suppuration locale et désunion.
-          Diagnostic : stade inflammatoire (rougeur, masse, chaleur) ou de collection (masse et fluctuation).
-          Traitement :
              -- au stade inflammatoire : pansement alcoolisé ou similaire,
              -- au stade d’abcès : drainage.

2 . 5  -  Péritonite


Exceptionnelle dans les suites de couches, elle peut faire suite à une endométrite mal traitée ou associée à une appendicite aigue.

Le risque est majeur en cas de césarienne associée à une chorioamniotite.

Le diagnostic est évident devant les signes cliniques très marqués :

  • fièvre élevée avec altération de l’état général,
  • défense ou plutôt contracture abdomino-pelvienne,
  • empâtement des culs-de-sac vaginaux,
  • plus ou moins iléus réflexe.

La conduite à tenir est médico-chirurgicale :

  • Biologique : NFS, CRP, hémoculture, prélèvements vaginal et péritonéal,
  • Un TDM pelvi-abdominal permet d’orienter le diagnostic étiologique.
  • Laparotomie (c┼ôlioscopie) avec drainage,
  • Triple antibiothérapie.
4/10