Introduction

L’article 86 de la loi Hôpital Patient Santé Territoire du 9 Juillet 2009 et l’article L.4151 et L.5134-1 du code de la santé publique qui en découlent ont étendu les compétences des sages–femmes. A ce titre, elles sont habilitées à effectuer des consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, sous réserve d’adresser la femme à un médecin en cas de situation pathologique. Elles participent à une démarche de prévention gynécologique en faveur des femmes qui, à priori, ne présentent pas de pathologie. Elles peuvent effectuer un frottis cervico-vaginal de dépistage, prescrire les différentes méthodes contraceptives et poser surveiller et retirer les contraceptifs intra-utérins.

L’examen gynécologique est nécessaire à la prévention, au dépistage et à la surveillance des pathologies gynécologiques.

Deux situations vont amener une patiente à consulter :

  • Soit pour une pathologie nécessitant un examen gynécologique conduisant à une démarche diagnostique qui est du ressort du médecin.
  • Soit la patiente ne présente pas de pathologie gynécologique et consulte pour un examen systématique dans le cadre du dépistage.


Comme lors de toute consultation médicale, mais plus encore en gynécologie, les aspects psychologiques occupent une place importante, tant au niveau du contexte de la consultation (environnement, locaux, personnes en présence…) que de la rencontre et du dialogue avec le professionnel.
Bien qu’une consultation annuelle systématique soit conseillée pour le suivi gynécologique de prévention, elle n’est pas obligatoire en France. Ainsi, beaucoup de patientes, redoutant cet examen, ne consultent qu’en cas de survenue de troubles.

1  -  L’interrogatoire

Le diagnostic de pathologies gynécologiques repose en grande partie sur les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique de la patiente qui vont amener, dans certains cas, à réaliser ou à demander des examens complémentaires ciblés permettant d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic clinique.
L’interrogatoire constitue un temps capital et indispensable.
Il a trois objectifs et vise à

  • Déterminer le ou les motifs de la consultation
  • Rechercher des facteurs de risques à travers les antécédents personnels et familiaux,
  • En cas de troubles, faire décrire à la patiente la symptomatologie générale et fonctionnelle.

1 . 1  -  Le motif de la consultation

Le plus souvent, la patiente consulte pour une visite systématique de suivi gynécologique de prévention, pour la prescription d’une contraception, de traitement hormonal substitutif ou pour des symptômes précis et clairement exprimés (douleur, leucorrhées, métrorragies, trouble du cycle, contraception, dysfonctionnement sexuel…). Touchant l’intimité de la femme, le motif réel de la consultation peut-être parfois, plus complexe, masqué ou partiellement avoué car difficile à exprimer pour la patiente. C’est alors que le tact, l’expérience et la personnalité du professionnel prennent toute leur importance.
La consultation va permettre d’aborder des problèmes très variés et d’importance inégale allant de troubles « courants », le plus souvent banals, à des questions plus complexes telles que la stérilité, la sexualité ou le cancer… Tous ces problèmes peuvent avoir des répercussions, parfois graves, sur l’équilibre de la femme qu’il faut savoir prendre en compte au même titre que leurs conséquences possibles sur la vie conjugale, familiale, professionnelle ou sociale. L’examen gynécologique ne doit jamais être imposé. Si la patiente refuse, il faut essayer de discuter et trouver une explication à ce refus : par pudeur, par crainte d’avoir mal, en raison d’une expérience sexuelle traumatisante ou d’un examen antérieur qui s ‘est mal passé. On ne rend pas service à une femme en l’examinant sans qu’elle soit d’accord, même si l’on pense que l’examen est nécessaire et supportable.

1 . 2  -  Les antécédents

Ils doivent être recherchés de façon complète et orientée en fonction du motif de la consultation à la recherche de contre-indications aux oestroprogestatifs ou à la pose de DIU s’il s’agit d’une consultation de contraception ; à la recherche de facteurs de risque s’il s’agit d’une consultation de suivi gynécologique de prévention ou de stérilité. Les principaux antécédents à rechercher sont les suivants :

1 . 2 . 1  -  Antécédents familiaux

  • Maladies générales : diabète, obésité, hypertension artérielle, hypercholestérolémie familiale, complications cardio-vasculaires ou thromboemboliques
  • Pathologies tumorales : cancer du sein et cancers pelviens
  • Maladies familiales génétiques

1 . 2 . 2  -  Le conjoint

Changement de conjoint, pathologie du ou des conjoints, partenaires multiples

1 . 2 . 3  -  Antécédents personnels

1 . 2 . 3 . 1  -  Antécédents médicaux

Rechercher une prise médicamenteuse surtout en cas de prescription d’une contraception orale (antiépileptiques, hypocholestérolémiants, antibiotiques, antidépresseurs, millepertuis, antihypertenseurs, antituberculeux).
Rechercher l’existence d’allergies.
Vérifier l’existence de vaccinations contre le papillomavirus humain (HPV), la rubéole, la coqueluche, l’hépatite B.
Rechercher un diabète, une obésité, une hypertension artérielle, une hyperlipidémie, des pathologies cardio-vasculaires ou thromboemboliques, une insuffisance rénale, des troubles de la crase sanguine, le tabagisme.

1 . 2 . 3 . 2  -  Antécédents chirurgicaux

Antécédents de chirurgies gynécologiques ou digestives (c┼ôlioscopie, cure de synéchies, myomectomie...)

1 . 2 . 3 . 3  -  Antécédents gynécologiques

Puberté : âge de survenue, troubles, traitements reçus.
Histoire des cycles menstruels : régularité, abondance des règles, durée, syndrome prémenstruel, date des dernières règles
Contraception : type, durée, tolérance, complications
L’existence de malformations utérines, d’infections génitales évolutives ou récentes, isolées ou répétées, (Papilloma virus, Herpès virus, Chlamydia Trachomatis, Candida Albicans, Trichomonas, Gonocoques, Gardnerella …)
Traitements au laser, traitements par inducteurs de l’ovulation
Mastopathie bénigne (maladie fibro-kystique)
Pré-ménopause ou ménopause : âge de survenue, traitements, troubles.

1 . 2 . 3 . 4  -  Antécédents obstétricaux

IVG, IMG, FCS ; GEU
Gestité, parité, dates, déroulement des grossesses et modalités des accouchements
Pathologie des grossesses, des accouchements et des suites de couches : môle hydatiforme antécédent d’ictère cholestatique, de pré-éclampsie, d’hémorragie, de déchirures compliquées, complications infectieuses ou thromboemboliques…

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