3. 1 - Rupture intrapéritonéale d’un conduit liquidien

Ce mécanisme ne rend compte que d’une minorité des ascites rencontrées en pratique. Dans ce cas l’afflux de liquide est supérieur aux capacités de résorption péritonéale. La rupture peut porter sur un canal lymphatique mésentérique ou hépatique, un canal excréteur du pancréas, ou un uretère.

1. Rupture d’un canal lymphatique mésentérique

Ces canaux drainant la lymphe intestinale sont riches en chylomicrons (et donc en triglycérides) après un repas. Ils sont donc la source d’une ascite chyleuse, d’aspect lactescent (différent d’un aspect opalescent), dont le liquide est plus riche en triglycérides que le plasma.

Les principaux mécanismes de rupture d’un canal lymphatique mésentérique sont :
– les traumatismes chirurgicaux (principalement lors de l’abord transpéritonéal de l’aorte ou du rein) ;
– l’hyperpression lymphatique :
– résultant d’un obstacle sur la circulation lymphatique abdominale ou thoracique (lymphome, métastases ganglionnaires, radiothérapie abdominale, obstruction du canal thoracique, thrombose de la veine sous clavière gauche),
– la maladie de Waldenström qui induit une hyperviscosité de la lymphe,
– la cirrhose (qui produit une augmentation du débit lymphatique mésentérique en raison de l’hypertension portale),
– l’insuffisance cardiaque droite (qui augmente le débit lymphatique et diminue le drainage du canal thoracique en augmentant la pression veineuse centrale).


2. Rupture d’un canal lymphatique hépatique

Elle résulte principalement d’une plaie chirurgicale d’un lymphatique du pédicule hépatique notamment lorsque, au départ, le débit lymphatique hépatique est augmenté par une insuffisance cardiaque droite ou une cirrhose.

Le liquide d’ascite issu d’une brèche des canaux lymphatiques hépatiques est riche en protides (> 30 g/L) mais non en chylomicrons.

3. Rupture d’un canal excréteur du pancréas

Elle résulte d’une nécrose (après une pancréatite aiguë nécrosante) ou d’une hyperpression d’un canal pancréatique (au cours de la pancréatite chronique). Le liquide est riche en enzymes pancréatiques (lipase).

4. Rupture d’un uretère

Elle résulte d’un traumatisme de l’uretère (principalement chirurgical), ou d’une nécrose de sa paroi (après chirurgie sur la région ou par vascularite).

Le liquide est plus riche en créatinine que le plasma.


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