1 . 3  -  Épidémiologie

L’incidence des UGD a régressé dans les pays développés au cours des 3 dernières décennies parallèlement au recul de l’infection gastrique à H. pylori.

En France, l’incidence des UGD diagnostiqués par endoscopie est actuellement de l’ordre de 90 000 par an (soit 0,2 % de la population adulte), dont environ 20 000 au stade de complications.

Le taux de mortalité des complications ulcéreuses est de l’ordre de 10 %.

La prédominance ancienne de l’ulcère duodénal (UD) sur l’ulcère gastrique (UG) et du sexe masculin chez les ulcéreux duodénaux a régressé. Aujourd’hui, le rapport de fréquence UD/UG et le sex ratio sont proches de 1.

L’UD est plus fréquent que l’UG avant 55 ans.

Environ un tiers des UGD compliqués sont attribuables à la prise d’AINS ou d’aspirine à faible dose.

1 . 4  -  Diagnostic positif

1. Symptomatologie

•  Syndrome ulcéreux typique :
– douleur épigastrique, sans irradiation ;
– à type de crampe ou faim douloureuse ;
– calmée par la prise d’aliments ou d’antiacides ;
– rythmée par les repas avec un intervalle libre de 1 à 3 heures ;
– l’évolution spontanée par des poussées de quelques semaines séparées par des périodes asymptomatiques de quelques mois ou quelques années est évocatrice d’une maladie ulcéreuse liée à H. pylori.

•  Syndrome douloureux atypique :
– ces variantes sont en fait plus fréquentes que la forme dite typique ;
– siège sous-costal droit ou gauche, ou strictement postérieur ;
– hyperalgique pseudo-chirurgical ou au contraire fruste réduit à une simple gêne ;
– non rythmé par l’alimentation.

•  Asymptomatique : UGD révélé par une endoscopie effectuée pour une autre raison.

•  Complication ulcéreuse inaugurale :
– hémorragie ou perforation d’emblée, sans signe préalable d’alarme ;
– sténose révélée par des vomissements post-prandiaux.

2. Examen clinique

L’interrogatoire permet de préciser l’existence de poussées douloureuses antérieures, la prise d’AINS ou une intoxication tabagique.

L’examen physique est normal en l’absence de complication.

Dans les formes pseudo-chirurgicales, la palpation du creux épigastrique peut être douloureuse.

3. Endoscopie digestive haute

Elle permet de visualiser le tractus digestif haut jusqu’au deuxième duodénum et de réaliser des biopsies.

Elle peut être réalisée sous anesthésie locale pharyngée ou sous anesthésie générale.
Bien que la morbidité (hémorragie, perforation fausse route) et la mortalité de cet examen soient très faibles, le malade doit en être clairement averti. La preuve de cette information doit être consignée dans le dossier du malade.

L’ulcère apparaît comme une perte de substance :
– creusante ;
– de forme généralement ronde ou ovalaire ;
– à fond pseudo-membraneux (blanchâtre), parfois nécrotique (noirâtre) ;
– à bords réguliers, légèrement surélevés et érythémateux.

•  Ulcère gastrique (fig. 30.1) :
– siège le plus fréquent : antre, petite courbure ;
– biopsies systématiques sur les berges de l’ulcère en raison du risque de cancer ;
– nombre de biopsies selon la taille de l’ulcère : habituellement entre 6 et 12.

• Ulcère duodénal :
– siège en plein bulbe ou à la pointe du bulbe ;
– ulcère post-bulbaire très rare devant faire évoquer l’exceptionnel syndrome de Zollinger-Ellison ;
– biopsies des berges inutiles puisqu’il n’y a pas de risque néoplasique.

Quelle que soit la localisation de l’ulcère, des biopsies de l’antre et du fundus doivent être réalisées pour chercher la présence de H. pylori et évaluer le degré de gastrite.

(3)  Indications à visée diagnostique de l'endoscopie digestive haute en pathologie ┼ôso-gastro-duodénale de l'adulte.

Fig. 30.1. Aspect endoscopique d’un ulcère gastrique

4. Recherche de H. pylori

La recherche d’une infection gastrique à H. pylori s’impose devant tout UGD.

Elle repose sur des tests réalisés sur des biopsies gastriques et des tests non endoscopiques.

a. Tests sur biopsies gastriques

•  Examen anatomopathologique sur biopsies antrales et fundiques : c’est l’examen le plus utilisé dans la pratique courante. H. pylori a un aspect morphologique très caractéristique à l’histologie (fig. 30.2).
•  Test rapide à l’uréase : il permet d’obtenir un résultat immédiat (moins d’une heure). Il consiste à détecter une activité uréasique spécifique d’HP au sein des biopsies. Associé à l’histologie, il améliore la sensibilité diagnostique (fig. 30.3).
•  Culture avec antibiogramme : réservée à des centres spécialisés en cas d’échec de l’éradication.
•  Amplification génique (PCR) : réservée à des centres spécialisés, principalement dans le cadre de la recherche.

b. Tests non endoscopiques

Test respiratoire à l’urée marquée (fig. 30.4) : test utilisé pour le contrôle d’éradication lorsqu’une endoscopie n’est pas nécessaire (UD).

Sérologie H. pylori : utile pour établir que le patient est infecté ou a été infecté par H. pylori dans les situations qui réduisent la sensibilité des techniques sur biopsies (traitement récent par inhibiteurs de la pompe à protons ou antibiotique récent, hémorragie, atrophie gastrique).

Détection antigénique dans les selles : rarement utilisée.

Fig. 30.2. Helicobacter pylori visible à fort grossissement dans le mucus gastrique (flèches)
Fig. 30.3. Principe du test rapide à l’uréase
Fig. 30.4. Principe du test respiratoire à l’urée marquée au carbone 13
Chez les patients infectés par H. pylori, l’activité uréasique du germe hydrolyse l’urée en ammonium et CO2 marqué au 13 C qui est ensuite éliminé par voie respiratoire. L’augmentation du 13 CO2 dans l’air expiré traduit l’infection gastrique à H. pylori.
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