a. Occlusion haute

L’occlusion sur bride est la cause la plus fréquente des occlusions du grêle (fig. 18.10). Toute intervention chirurgicale, quelle qu’en soit la voie, d’abord entraîne la formation d’adhérences qui aboutissent parfois à la constitution de brides fibreuses qui peuvent être à l’origine d’une occlusion intestinale soit par « capotage » d’une anse au-dessus d’une bride soit d’un volvulus d’une anse autour de cet axe fibreux (fig. 18.11). L’occlusion peut survenir de très nombreuses années après une laparotomie aussi minime soit-elle, y compris une cœlioscopie. Il existe également des rares cas d’occlusions sur brides spontanées. L’occlusion a souvent un début brutal et un retentissement important.

Fig. 18.10. Occlusion sur bride.
Fig. 18.11. Volvulus du grêle sur bride.
L’étranglement herniaire est la deuxième cause d’occlusion du grêle par strangulation. Toutes les hernies peuvent être en cause : inguinale, crurale, ombilicale voire beaucoup plus rarement des hernies internes : obturatrice, hiatus de Winslow… Le diagnostic est facile en cas de tuméfaction douloureuse et irréductible.

Le diagnostic peut être plus difficile en cas de petite hernie crurale chez une patiente obèse ou de hernie de Spiegel (hernie du bord externe du muscle grand droit de l’abdomen).

Les éventrations post-opératoires peuvent par un mécanisme analogue être à l’origine d’une occlusion par strangulation.

L’invagination intestinale aiguë est un diagnostic rare chez l’adulte où elle révèle presque toujours une affection tumorale de l’intestin ou du mésentère. C’est une cause plus fréquente d’occlusion chez le nourrisson où elle survient le plus souvent sans cause sous-jacente. Chez l’adulte, le diagnostic est fait au scanner qui montre le boudin d’invagination ou à la laparotomie.

b. Occlusion basse

Le volvulus du colon pelvien survient le plus souvent chez un patient très âgé (fig. 18.12 à 18.14). L’occlusion est rarement complète le transit de gaz n’étant pas complètement interrompu. L’état général est relativement conservé. Le météorisme est très important, avec un ballonnement énorme, asymétrique. Sur les radiographies d’abdomen on voit une image d’anse sigmoïdienne très dilatée, en arceau avec 2 niveaux liquides, pouvant atteindre la région épigastrique et avec un colon d’amont peu dilaté. L’opacification rectale (lavement ou surtout lors d’un scanner) confirme le volvulus avec une image d’arrêt effilé, asymétrique, a raccordement obtus avec le rectum, siégeant à la jonction recto-sigmoïdienne (image en bec d’oiseau). Cette image au scanner permet d’éliminer un cancer responsable de l’occlusion colique.

Le volvulus du caecum est assez rare, le tableau réalisé est celui d’une occlusion du grêle par strangulation avec un début brutal, des vomissements précoces, un ballonnement asymétrique et une douleur de la fosse iliaque droite. Sur les radiographies d’abdomen on voit un volumineux niveau hydro-aérique se projetant en hypochondre droit et une dilatation du grêle. La fosse iliaque droite est deshabitée. Le diagnostic est confirmé par l’opacification basse (lavement aux hydrosolubles ou scanner avec opacification) qui s’arrête avant le cæcum.

Fig. 18.12. Image hydro-aérique en arceau : volvulus.
Fig. 18.13. Volvulus du sigmoïde (ASP couché).
Fig. 18.14. Volvulus du sigmoïde (lavement aux hydrosolubles).

6/11