2  -  Principaux troubles de la sexualité

Il faut bannir définitivement du vocabulaire sexologique le terme de frigiditéDéfinitionAbsence de plaisir lors des relations sexuelles. C'est un trouble qui peut concerner les hommes ou les femmes, mais pour les hommes, on parlera plutôt d'impuissance sexuelle. : ce terme est trop galvaudé pour continuer à être utilisé.

Il faut différentier : le vaginismeDéfinitionContraction musculaire prolongée ou récurrente des muscles du plancher pelvien qui entourent l'ouverture du vagin. Sa source est toujours psychologique, mais découle souvent d'une source physiologique. (primaire et secondaire), les troubles du désir (anaphrodisieDéfinitionAbsence de désir sexuel pendant un rapport sexuel normal. Ce trouble se manifeste par une indifférence totale au coït. Dans l'anaphrodisie primaire, cette absence de désir existe depuis toujours. Dans l'anaphrodisie secondaire, elle apparaît après une période normale, où le désir existe. Une femme se plaignant d'anaphrodisie ne souffre pas forcément de frigidité ou d'anorgasmie. Seul le désir sexuel manque, il n'y a pas de désir spontané de l'acte sexuel ni de la masturbation. Par contre, lors des rapports sexuels ou lors de la masturbation, cette femme peut tout de même avoir du plaisir ou un orgasme. Son origine est diverse : contexte familial, contexte éducatif, contexte pathologique voire traumatique. primaire ou secondaire) et les troubles du plaisir (anorgasmieDéfinitionAbsence réitérée et persistante d'orgasme (définition du DSM-III), le désir étant conservé, contrairement à ce que l'on retrouve dans l'anaphrodisie. Cette pathologie souvent attribuée exclusivement à la femme se rencontre également chez l'homme mais de façon plus rare. primaire et secondaire).

2 . 1  -  Le vaginisme

1-Le vaginisme primaire:est souvent d'origine psychologique. C'est un spasme infranchissable de la musculature périnéale (releveurs de l'anus et adducteurs) rendant impossible l'acte de pénétration vaginale.

À l'origine de ces vaginismes, il y a :

  • une éducation sexuelle avec rigorisme religieux, conformisme social, avec une culpabilisation des plaisirs du corps,
  • un traumatisme affectif : viol, inceste,
  • une tendance homosexuelle latente ;
  • parfois il s'agit d'un problème psychologique entraînant le rejet du partenaire. Le vaginisme symbolise le refus d'une relation vécue comme état d'infériorité avec un homme que l'on méprise.


L'examen gynécologique est impossible (spéculumDéfinitionOutil médical – généralement en métal ou à usage unique en plastique – permettant d'explorer une cavité corporelle par l'écartement des parois. (voir spéculum) ou TV) et pourtant, les rapports érotiques sont présents avec désir et plaisir clitoridien.

Le couple est souvent solidaire autour du symptôme, et vit une relation de couple qui peut être satisfaisante, ce qui l'amène à consulter que tardivement lors d'un désir d'enfant.

La prise en charge est sexologique.


2-Le vaginisme secondaire
:doit faire rechercher une cause organique par un examen gynécologique complet.

Il est généralement lié à une lésion du vagin.

La pénétration est devenue impossible à la suite d'un traumatisme :


3-Traitement :
C’est le traitement spécifique d’une lésion organique. En l’absence de lésion organique : séance de traitement psychosomatique:

  • En l'absence de lésion organique : séance de traitement psychosomatique :
    • il comprend 2-3 séances avec explication anatomique lui montrant sur des schémas comment est constitué l'appareil génital. Il faut faire prendre conscience à la femme de son appareil génital et l'aider à surmonter son angoisse, puis des séances ou la femme explore son corps.
    • elle introduit ensuite elle-même des bougies de HégarDéfinitionBougie de Hégar ou dilatateur de Hégar : Bougie métallique permettant de dilater le canal du col utérin. de calibre croissant avec exercice de contraction et de relâchement. Quand elle est parvenue à un calibre correct elle est invitée à explorer elle-même sa cavité vaginale avec son index. On lui demande de pratiquer à domicile des exercices de contractions et relâchement des releveurs sur son doigt.
    • les rapports sont possibles quand la femme a fait ce travail personnel sur son corps.

2 . 2  -  L'anaphrodisie

L'anaphrodisie est classiquement l'absence de désir.

On distingue :

  • Les anaphrodisies primaires : c'est une femme qui n'a jamais éprouvé de désir et peut même ignorer la possibilité de celui-ci. L'interrogatoire recherchera les facteurs de risques de difficultés sexuelles (cf. supra), en insistant sur :
    • l'histoire familiale, les conditions de son éducation sexuelle ou son absence,
    • les épisodes traumatisants de l'enfance ou de l'adolescence. La prise en charge reposera vers une thérapie cognitivo-comportementale avec recours à un sexologue ou neuropsychologue.
  • Les anaphrodisies secondaires : elles s'installent après une période ou le désir existait, elles sont moins bien acceptées.



1-Les principales causes:

  • La pilule favorise quelquefois les troubles du désir :
    • perturbation de l'équilibre hormonal et neuroendocrinien,
    • les composantes psychologiques ne peuvent être éliminées : désir inconscient de grossesse, perte de la maîtrise du choix du moment des rapports sexuels.


Les causes sont plus environnementales ou psychologiques qu'organiques :

  • choc émotionnel de la défloration,
  • omission des caresses préliminaires : « Il ne me caresse jamais »,
  • impuissance ou éjaculation précoce du mari,
  • discours du mari choquant,
  • nudité mal acceptée,
  • un manque de synchronisation peut être en cause,
  • les conditions sociales de la vie du couple peuvent être en cause :
    • une cohabitation déplaisante de la belle-famille,
    • l'exiguïté de l'appartement avec intrusion fréquente des enfants,
  • l'infidélité du mari,
  • la dépression,

2-Traitement
Le traitement de l'anaphrodisie est difficile:

  • Information sur la sexualité,
  • Démonstration de la normalité physique pour rassurer,
  • Confier la patiente à un sexothérapeute,

2 . 3  -  L'anorgasmie

C'est une souffrance exprimée par la femme ou le couple devant l'absence d'atteinte du plaisir intense qu'est l'orgasme.

L'orgasme est habituellement différentié en orgasme vulvoclitoridien et en orgasme vaginal (deep orgasm des Anglo-saxons). Le cerveau est l'organe sexuel essentiel.

En fait le plaisir orgasmique est une acquisition issue d'un processus d'évolution, d'humanisation de la sexualité s'échappant de la nécessité d'une dimension purement reproductrice.

La prise en charge d'une anorgasmie est de ce fait essentiellement psychosexuelle.

La prévention des troubles de l'orgasme peut se poser pour les indications d'hystérectomie pour pathologie bénigne. La conservation du col utérin pouvant être utile aux femmes qui précisent la présence d'un orgasme profond dit de « percussion ».

2 . 4  -  L'apareunie

L'apareunieDéfinitionImpossibilité d'accomplir l'acte sexuel. est liée à :


Dans ces tableaux, le syndrome de Rokitansky représente 90 % des absences congénitales de vagin, le syndrome d'insensibilité aux androgènes 8 %, l'absence isolée de vagin partielle ou totale 2 %.

Dans tous ces cas il existe un petit récessus inférieur vestibulaire qui dérive de la paroi postérieure du sinus urogénital et dont l'origine est différente des canaux de MullerDéfinitionLors du stade indifférencié du développement de l'appareil génital, il y a formation de voies génitales doubles : canaux de Wolff et canaux de Müller. Chez l'humain, ce stade a lieu à la 6ème semaine embryonnaire. Lorsque l'embryon possède des testicules, ces derniers vont sécréter deux hormones : la testostérone, par les cellules de Leydig, et l'Hormone Anti-Müllérienne (AMH) par les cellules de Sertoli. Lorsque l'AMH est sécrétée, on assiste à une dégénération (ou involution) des canaux de Müller et la testostérone entraine le développement des voies génitales mâles. Lorsque l'embryon est génétiquement une femelle, l'hormone AMH n'est pas sécrétée et donc les canaux de Müller ne dégénèrent pas, ils vont se développer en voies génitales femelles, et la testostérone n'étant pas produite, elle ne permet alors pas le maintien des canaux de Wolff qui eux vont régresser.. Ce petit vagin est susceptible de se distendre à la suite de rapports naturels persévérants qu'il faut encourager (méthode non opératoire de FranchDéfinitionDilatation instrumentale de la cupule vaginale à l'aide de bougies, dépendant de l'élasticité de la cupule.). Si le résultat est insuffisant un clivage intervésico-rectal permettra de créer un néovagin que l'on pourra recouvrir en partie de muqueuse. Dans le cas d'insensibilité aux androgènes par mutation du gène du récepteur, le risque de dégénérescence maligne des gonades impose après la puberté une castration complétée par un traitement œstrogénique substitutif à vie.

2 . 5  -  Les dyspareunies

Les dyspareunieDéfinitionDyspareunie ou algopareunie : Douleur de nature et d'intensité variables ressentie lors des rapports sexuels. Presque systématique lors du premier rapport vaginal due au déchirement de l'hymen. Elle devient en revanche incapacitante lorsqu'elle a lieu à tous les rapports suivants. Les douleurs peuvent être les symptômes de pathologies le plus souvent bénignes mais parfois graves, aussi est-il fortement conseillé de demander l'avis d'un médecin gynécologue qui, seul, pourra répondre à toutes interrogations, poser un diagnostic et envisager un traitement.s touchent 3 % des couples.

Ce sont des douleurs déclenchées par les relations sexuelles.

Les facteurs psychiques sont importants. Ce sont des douleurs vraiment liées à la pénétration avec retentissement sur la vie sexuelle et son équilibre psychoaffectif.

On distingue 3 types de dyspareunie :


1)
Les dyspareunies superficielles ou d'intromission.

Il faut rechercher :


2) Les dyspareunies de présence

Les dyspareunies de présence sont liées :


3) Les dyspareunies profondes, balistiques ou de choc

Elles ont toujours une cause organique :


Les dyspareunies profondes nécessitent souvent une cœlioscopieDéfinitionCœlioscopie ou laparoscopie : Technique chirurgicale mini-invasive de diagnostic (cœlioscopie proprement dite) et d'intervention (cœliochirurgie) sur la cavité abdominale, de plus en plus utilisée sur l'appareil digestif (chirurgie viscérale), en gynécologie, et en urologie. Elle fait partie des techniques d'endoscopie chirurgicale. (voir cœlioscopie et examen cœlioscopique) pour faire le diagnostic de la cause et en particulier rechercher et traiter l'endométriose.

La dyspareunie peut évoluer vers la guérison quand la cause a été traitée. Une meilleure acceptabilité est permise par les prises en charge de thérapie cognitivo-comportementale, mais parfois l'aggravation se manifeste par apparition d'un vaginisme, d'une anaphrodisie, d'une anorgasmie ou d'une conjugopathieDéfinitionSouffrance pathologique due aux mauvaises relations dans le couple..

On peut consulter sur ce sujet le site web : www.masexualite.ca

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