6  -  Attitude thérapeutique devant un kyste ovarien : les principes du traitement

L’évolution spontanée est imprévisible ; toutefois, les kystes ovariens hormis les kystes fonctionnels ne régressent pas habituellement.

6 . 1  -  Abstention thérapeutique

C’est la règle pour les kystes uniloculaires liquides de moins de 7 cm asymptomatiques. Dans ce cas une surveillance par imagerie est justifiée pour éliminer les kystes fonctionnels à 1 à 3 mois puis 1 an.

6 . 2  -  Traitement médical

Les progestatifs ou œstroprogestatifs ne doivent plus être utilisés. Ils visent à éviter le renouvellement des kystes fonctionnels mais sans aider à les faire disparaître autrement qu’en déclenchant les règles. Ils sont prescrits du du 1e au 21e jour si un effet contraceptif est souhaité. La durée du traitement est de 6 mois sauf si un effet contraceptif est recherché.

Le DIU au lévonorgestrel ou Miréna® comme les implants microprogestatifs peuvent être pourvoyeurs de kyste fonctionnels.

En cas de kyste ne disparaissant pas sous tamoxifène, la prescription d’agonistes de la Gn-RH peut être indiquée pour une durée de 2 à 3 mois. Elle permet de mettre les patientes en ménopause artificielle et donc de diminuer le retentissement du tamoxifène sur l’ovaire. Il faut craindre en revanche les effets secondaires de la ménopause artificielle.

Il n’y a pas d’indication à la ponction du kyste sous échographie.

6 . 3  -  Traitement chirurgical

6 . 3 . 1  -  Traitement chirurgical conservateur

L’indication du traitement conservateur des kystes est guidée par le désir de la patiente de préserver sa fertilité : kystectomie par voie abdominale, par laparotomie ou par cœlioscopie selon la taille du kyste.

Seul le kyste sera retiré préservant l’ovaire et son stroma. Ce sera le cas pour tous les kystes supposés bénins en première intention. Cela sera possible pour les tumeurs borderline bilatérales chez des femmes jeunes et souhaitant une grossesse. Il est important de ne pas rompre un kyste non bénin.

6 . 3 . 2  -  Traitement chirurgical radical

Une ovariectomie simple avec conservation de la trompe chez une femme jeune permet de préserver au mieux son potentiel de grossesse en cas de tumeur bénigne où parfois il est impossible de conserver du parenchyme sain. Parfois, une annexectomie (trompe et ovaire homolatéral) en cas de suspicion de tumeur borderline ou maligne chez une jeune femme sera proposée. La voie cœlioscopique tend à devenir la technique de référence, lorsque le volume et/ou le défaut d’accessibilité ne la contre-indique pas. Dans les autres cas, ou en cas de difficultés peropératoires, on doit recourir à la laparotomie.

6 . 3 . 3  -  Indications

Les indications chirurgicales restent basées sur des données « empiriques », mais relativement consensuelles après échec des traitements médicaux et de la surveillance:

  • kyste symptomatique ou compliqué;
  • kyste de plus de 5 cm;
  • kyste complexe ou suspect de malignité.

6 . 4  -  Destruction

Elle a pour objectif la destruction du kyste.

Figure 11.4 Patiente symptomatique, kyste de l’ovaire. Échographie doppler
Figure 11.4 Patiente symptomatique, kyste de l’ovaire. Échographie doppler

Il en existe deux types : ponction simple pour les endométriomes ; ponction avec injection d’alcool pour détruire l’endométriose interne et éviter la reproduction du kyste.

6 . 5  -  Traitement des complications

6 . 5 . 1  -  Torsion

Le traitement est chirurgical en urgence, le plus souvent par cœlioscopie pour confirmer le diagnostic et associer le traitement:

  • détorsion du kyste ou de l’annexe ; il faut toujours essayer d’être conservateur sauf si nécrose complète;
  • ablation du kyste;
  • rarement fixation de l’annexe.
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