5  -  Attitude thérapeutique devant un fibrome utérin : les principes du traitement

L’évolution spontanée est imprévisible ; toutefois, les fibromes régressent habituellement après la ménopause.

5 . 1  -  Abstention thérapeutique

C’est la règle pour les fibromes asymptomatiques et mesurant moins de 10 cm. Dans ce cas une surveillance par imagerie n’est pas justifiée.

5 . 2  -  Traitement médical

Les progestatifs ne doivent plus être utilisés. Ils visent à minimiser les saignements liés à l’hyperœstrogénie relative en compensant l’insuffisance lutéale, mais ne peuvent réduire le volume des fibromes. Leur effet est plutôt de favoriser la croissance de ces derniers.

Les progestatifs sont prescrits du 15e au 25e jour du cycle, et du 5e au 25e jour si un effet contraceptif est souhaité. La durée du traitement est de 6 mois sauf si un effet contraceptif est recherché.

Les dérivés de la 19-norprogestérone (norpregnanes, Lutényl®, Surgestone®) et de la 17-OH progestérone (Lutéran®) sont actuellement utilisés.

Le DIU au lévonorgestrel ou Miréna® est le seul stérilet contenant un progestatif pouvant être utilisé en l’absence de myome sous-muqueux.

L’acide tranexamique (Exacyl®, Spotof®), antifibrinolytique, prescrit pendant les règles, peut également être utilisé de même que les AINS, en particulier l’acide méfénamique (Ponstyl®).

5 . 3  -  Traitement préchirurgical

En cas de volume jugé trop important et/ou d’anémie sévère, la prescription d’agonistes de la Gn-RH peut être indiquée dans un but exclusivement pré-opératoire et pour une durée de 2 à 3 mois. Elle permet de mettre les patientes en ménopause artificielle et donc de diminuer le retentissement du myome : aménorrhée avec correction de l’anémie, et réduction de taille pouvant aller de 10 à 40 %. Il faut craindre en revanche les effets secondaires de la ménopause artificielle.

De la même manière il est désormais possible d’utiliser l’ulipristal (Esmya®) avec 1 cp par jour pour 3 mois de traitement qui permet d’obtenir une aménorrhée plus rapidement qu’avec les analogues, avec une diminution de taille du myome possible même si un peu moins importante.

Si l’effet des analogues est vite interrompu à l’arrêt du traitement, il semble rémanent quelques mois après l’ulipristal.

5 . 4  -  Traitement chirurgical

5 . 4 . 1  -  Traitement chirurgical conservateur

L’indication du traitement conservateur des fibromes est guidée par le désir de la patiente de préserver sa fertilité (myomectomie par voie abdominale, par laparotomie ou par cœlioscopie selon la taille du fibrome) ou résection de fibrome endocavitaire sous hystéroscopie pour les fibromes intracavitaires de taille inférieure à 4 cm et développement majoritairement intracavitaire.

5 . 4 . 2  -  Traitement chirurgical radical : hystérectomie

En cas d’hystérectomie dans un contexte d’utérus myomateux, la voie vaginale tend à devenir la technique de référence, lorsque le volume et/ou le défaut d’accessibilité vaginale ne la contre-indique pas. La cœliochirurgie peut (seule ou le plus souvent en association avec la voie vaginale) être indiquée notamment en cas de masse annexielle associée ou d’adhérences. Dans les autres cas, ou en cas de difficultés peropératoires, on doit recourir à la laparotomie.

5 . 4 . 3  -  Indications

Les indications chirurgicales restent basées sur des données « empiriques », mais relativement consensuelles après échec des traitements médicaux et parfois précédées par l’ulipristal ou les analogues pour réduire la taille et corriger le retentissement des myomes:

  • utérus myomateux associé à des ménométrorragies fonctionnelles résistant au traitement médical, surtout en cas de retentissement général (anémie, transfusions);
  • myomes comprimant les organes de voisinage avec retentissement notamment sur l’appareil urinaire;
  • myomes sous-séreux pédiculés tordus ou en nécrobiose, responsables de douleurs pelviennes.

5 . 5  -  Myolyse

Elle a pour objectif la destruction du fibrome utérin.

Il en existe deux types.

L’embolisation des artères utérines consiste en l’obstruction de la vascularisation du fibrome par injection de particules dans les artères utérines sous contrôle radiologique. L’ischémie ainsi obtenue permet la nécrose du myome et la diminution des symptômes qui lui sont imputés ainsi que sa réduction de taille. Ses deux principales indications sont:

  • à visée thérapeutique comme traitement isolé;
  • à visée préopératoire afin de diminuer le saignement peropératoire.

Ses taux de succès sont de l’ordre de 80 à 90 % à 5 ans, permettant d’éviter nombre de traitements chirurgicaux conservateurs ou non.

Elle constitue l’alternative validée du traitement chirurgical des myomes, presque toujours possible mème pour les myomes de grande taille ou nombreux, elle permet la conservation utérine ou évite la myomectomie.

Elle doit systématiquement être proposée en alternative à la chirurgie pour les myomes interstitiels et sous-séreux. Elle n’est pas une bonne indication pour les myomes sous-muqueux, plus simplement traités par hystéroscopie opératoire.

Il semble préférable de la proposer en l’absence de désir de grossesse, mais ce dernier n’est pas une contre-indication.

La myolyse par thermocoagulation, en utilisant les ultrasons, HIFU, la radiofréquence, la coagulation ou la cryothérapie.

Il existe de nombreux procédés beaucoup encore en phase de validation. Les taux de succès sont de l’ordre de 50 à > 70 % à 2 ans. Ils constituent l’avenir du traitement des myomes.

Comme l’embolisation, ils neutralisent les myomes sans les faire disparaître complètement.

5 . 6  -  Traitement des complications (figures 11.2. et 11.3)

5 . 6 . 1  -  Nécrobiose

Le traitement est médical et associe:

  • repos au lit et glace sur le ventre;
  • des AINS (contre-indiqués en cas de grossesse) et des antalgiques;
  • une antibiothérapie peut se discuter.
Figure 11.2 Patiente symptomatique. Désir de conservation utérine
Figure 11.2 Patiente symptomatique. Désir de conservation utérine
Figure 11.3 Patiente symptomatique. Sans désir de conservation utérine
Figure 11.3 Patiente symptomatique. Sans désir de conservation utérine
5/7