4  -  Orientations diagnostiques fournies par les examens complémentaires

L’échographie pelvienne par voie transpariétale et par voie transvaginale est l’examen complémentaire à demander en premier.

Elle permet de préciser la structure de la tumeur, solide, liquide ou hétérogène, de la mesurer et de la localiser.

4 . 1  -  Tumeurs utérines

4 . 1 . 1  -  Tuméfactions solides

Les tuméfactions solides correspondent le plus souvent à des fibromes utérins et l’échographie en précise la taille, le nombre et la localisation par rapport à l’utérus, établissant une cartographie de l’utérus et permettant de donner la classification FIGO : type sous-séreux, interstitiel, sous-muqueux plus rarement dans ce contexte de tuméfaction pelvienne  (figure 11.1 et tableau 11.1). La taille ou le nombre des myomes constituent la masse.


Tableau 11.1 Différents types de myome : d’après la classification FIGO (d’après Munro, 011)
Myome sous-muqueux0Pédiculé intracavitaire
 1> 50 % intracavitaire
 2< 50 % intracavitaire
Interstitiel3Contact avec l’endomètre
 4Intramural
Sous-séreux5> 50 % intramural
 6< 50 % intramural
 7Pédiculé sous-séreux
Sous-muqueux et sous-séreux2-5< 50 % sous-muqueux et sous-séreux
Autres8Cervicaux ectopiques

L’IRM est l’examen de seconde intention lorsque l’échographie est insuffisante, ou devant toute masse de plus de 10 cm ou tous fibromes en nombre supérieur à 5, et devant toutes masses complexes ou indéterminées échographiquement.

Les polypes sont les autres tumeurs solides de l’utérus ainsi que les masses cancéreuses, mais elles sont rarement assez grosses pour pouvoir donner des masses pelviennes.

L’échographie s’aidera de tous ses potentiels, l’hystérosonographie avec injection de liquide intracavitaire, l’échographie en 3D ou l’échographie avec amplification de la vascularisation par contraste.

4 . 1 . 2  -  Tuméfactions hétérogènes, mixtes ou multiloculaires solides

Pour une masse utérine elle évoquera parfois une dégénérescence du myome après nécrose ou après traitement, c’est souvent la nécrobiose ; une partie du myome se liquéfie et devient kystique.

Il peut aussi s’agir d’un sarcome, plus rarement d’un adénomyome forme localisé d’une endométriose utérine.

4 . 2  -  Tumeurs ovariennes

4 . 2 . 1  -  Tuméfactions solides

Les tumeurs solides de l’ovaire sont par définition suspectes. Mais ce ne sont pas toujours des tumeurs malignes. Elles justifient une IRM. Ce sont les fibromes ovariens et les fibrothécomes. Ils sont néanmoins rarement très volumineux.

Certaines tumeurs malignes sont solides à l’échographie, c’est souvent le cas des métastases. Certaines tumeurs séreuses sont aussi solides.

4 . 2 . 2  -  Tuméfactions hétérogènes, mixtes ou multiloculaires solides

Les tumeurs mi-solides mi-liquides à l’échographie sont souvent suspectes. La zone solide étant souvent signe de tumeur maligne.

Quelques tumeurs bénignes peuvent néanmoins avoir cette forme.

Le kyste dermoïde de l’ovaire donne souvent un aspect hétérogène à l’échographie avec des zones internes hyperéchogènes de forme arrondie. L’association de zones liquides de contenu différent et de zones solides souvent avasculaires.

L’IRM permettra de faire le différentiel, elle est recommandée après l’échographie.

De même, les blocs adhérentiels de dystrophie ovarienne donnent à l’échographie des images hétérogènes. Généralement l’interrogatoire met en évidence des antécédents d’infection génitale. En cas de doute, une cœlioscopie exploratrice est indiquée.

Dans le contexte de tumeur mixte orientant plutôt vers un cancer de l’ovaire, la cœlioscopie n’est pas indiquée (cf. chapitre « Tumeurs de l’ovaire »). La patiente sera orientée vers un centre chirurgical de prise en charge des cancers de l’ovaire.

Beaucoup de tumeurs borderline font partie de ces masses mixtes ou complexes.

Une tomodensitométrie peut être demandée à titre de bilan préthérapeutique pour rechercher essentiellement une atteinte hépatique et des adénopathies lombo-aortiques et pelviennes avant de pratiquer la laparotomie ou la cœlioscopie diagnostique en cas de carcinose.

4 . 2 . 3  -  Tuméfactions liquidiennes

Les tuméfactions liquidiennes entraînent moins de difficultés diagnostiques. Elles sont uniloculaires ou multiloculaires liquides.

L’échographie permet le diagnostic différentiel avec:

  • le kyste sous-tubaire ou vestigial : image liquidienne distincte de l’ovaire, mobilisable indépendamment de lui;
  • l’hydrosalpinx : image liquidienne allongée à paroi épaisse avec souvent cloisons tronquées distinctes de l’ovaire;

Ce sont les kystes fonctionnels persistants ou des tumeurs bénignes de l’ovaire cystadénome séreux ou mucineux et endométriome.

En cas d’image anéchogène sphérique ou kyste uniloculaire liquide siégeant dans un ovaire, l’échographie recherche des critères de bénignité:

  • image uniloculaire;
  • ou image pluriloculaire mais avec une cloison très fine (< 3 mm)
  • absence d’écho interne (végétations);
  • bords bien définis;
  • vascularisation périphérique, régulière, avec index de résistance > 0,50;
  • kyste de moins de 7 cm;
  • absence d’ascite.

Si tous les critères de bénignité sont réunis il faut:

  • contrôler par une nouvelle échographie à trois mois qu’il ne s’agit pas d’un kyste fonctionnel. Dans ce cadre il n’y aucune indication à un blocage ovarien;
  • si au bout de 3 mois le kyste n’a pas disparu, c’est qu’il est probablement organique et mérite surveillance ou ablation percœlisocopique.

Si tous les critères de bénignité ne sont pas réunis, il faut pratiquer une IRM ou une cœlioscopie.

L’imagerie permet aussi de différencier l’endométriose. Face à un endométriome il faut toujours rechercher une endométriose profonde associée et l’IRM est très utile sans orientation de symptômes.

Un des objectifs de la masse pelvienne est de ne pas être opérée si possible, souvent à partir du moment où elle est palpable, elle est symptomatique et va nécessiter une chirurgie, il faut alors savoir si elle est suspecte ou non et orienter la cœlioscopie vers un examen extemporané.

Le CA 125 est utile pour les masses suspectes et les cancers mais pas pour les kystes bénins.

La cœlioscopie débute par une exploration complète de la cavité abdominale.

On procède ensuite au traitement du kyste supposé bénin : kystectomie ou annexectomie en fonction de l’âge essentiellement.

Il faut limiter les examens extemporanés au cas de kyste suspect d’être borderline afin d’éviter une réintervention à distance pour la stadification et le traitement ; Il faut savoir arrêter la cœlioscopie si la nature maligne est évoquée et réaliser une laparotomie médiane qui permettra de faire la stadification et le traitement de ce cancer ou adresser la patiente dans un centre adapté à la prise en charge d’un cancer de l’ovaire. Il est donc indispensable d’avoir prévenu la femme du risque de laparotomie avant le début de l’intervention.

Finalement, la laparotomie n’est plus utilisée pour les kystes bénins qu’en cas de contre-indication à la cœlioscopie:

  • insuffisance respiratoire ou cardiaque;
  • antécédents majeurs comme les péritonites ou les chirurgies digestives lourdes (cancers coliques, maladie de Crohn, etc.);
  • kyste de plus de 10 cm.
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