3  -  Orientations diagnostiques fournies par l’examen clinique

3 . 1  -  Toucher vaginal

C’est l’examen essentiel car il permet d’orienter le diagnostic même s’il est souvent peu contributif en raison de la douleur. Il faut essayer de sentir une masse et de la localiser à l’utérus ou non.

3 . 1 . 1  -  Utérus globalement augmenté de volume

Un utérus globalement augmenté de volume correspond le plus souvent à un ou à des fibromes interstitiels ou sous-séreux (dimensions en centimètres, régularité des contours ou existence de voussures qui déforment ses contours). Il faut cependant savoir reconnaître un utérus gravide augmenté de volume et mou dans un contexte de retard de règles. De même, il ne faut pas se laisser abuser par un globe vésical et toujours examiner les patientes après les avoir fait uriner. La masse est mesurée par rapport à l’ombilic ou peut aussi utiliser la taille comme pour la grossesse avec la hauteur utérine en semaines d’aménorrhée.

3 . 1 . 2  -  Masse latéro-utérine

Elle peut être dépendante ou non de l’utérus.

Elle est dépendante de l’utérus:

  • car elle est en continuité avec lui, non séparée de lui par un sillon et elle transmet ainsi à la main abdominale les mouvements imprimés au col utérin par les doigts vaginaux et vice versa;
  • le toucher vaginal précise sa taille approximative et la régularité de ses contours si la patiente est mince;
  • elle correspond le plus souvent à un fibrome sous-séreux sessile dont les contours sont réguliers mais il peut s’agir d’une autre pathologie adhérente à l’utérus, cancer de l’ovaire, endométriose, bloc adhérentiel infectieux ; dans ce cas, cette masse est plus volontiers irrégulière.

Elle est indépendante de l’utérus:

  • car elle est séparée de lui par un sillon et qu’elle ne transmet pas à la main abdominale les mouvements imprimés au col utérin par les doigts vaginaux et vice versa;
  • le toucher vaginal précise là encore sa taille et ses caractéristiques:

3 . 1 . 3  -  Masse du cul-de-sac de Douglas

Elle est:

  • soit fixée et aux contours mal limités orientant vers un cancer de l’ovaire, une endométriose, voire un cancer digestif;
  • soit régulière, plus ou moins mobile, correspondant à une lésion bénigne prolabée dans le cul-de-sac ; là encore il ne faut pas confondre avec un fécalome, un cæcum dilaté ou un rectosigmoïde plein et, au moindre doute, il faut réexaminer la patiente après un lavement.

3 . 2  -  Examen abdominal

L’examen abdominal:

  • palpe parfois le pôle supérieur de la tuméfaction quand elle est de grande taille et en précise alors la régularité des contours;
  • recherche une ascite;
  • recherche une hépatomégalie;
  • ascite et hépatomégalie qui, associées à une tuméfaction irrégulière, orientent vers un cancer de l’ovaire.

3 . 3  -  Toucher rectal

Le toucher rectal en cas de rectorragies et de tumeur fixée dans le cul-de-sac de Douglas recherche une tumeur rectale

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