1  -  Pour comprendre

Devant une tuméfaction pelvienne chez la femme, la démarche diagnostique doit d’abord localiser le siège de la tuméfaction pelvienne puis en préciser la nature, bénigne ou maligne. L’examen complémentaire essentiel est l’échographie pelvienne. Éventuellement en seconde intention pourront être utilisées la tomodensitométrie, l’IRM et les marqueurs tumoraux.

1 . 1  -  Étiologies

Les deux tuméfactions pelviennes les plus fréquentes chez la femme sont le fibrome utérin et le kyste de l’ovaire, sans oublier la grossesse à laquelle il faut toujours penser chez une femme en période d’activité génitale.

Il faut donc en premier lieu éliminer une grossesse par un examen clinique et un interrogatoire orienté sur cette possibilité (date des dernières règles, âge, contraception, oubli) puis par un dosage des HCG assez systématique, et enfin sur l’échographie pelvienne.

1 . 2  -  Étiologies utérines

1 . 2 . 1  -  Fibrome utérin

Le fibrome utérin, lorsqu’il est palpable, est le plus souvent sous-séreux (types 5,6,7 selon la classification FIGO) ou interstitiel (types 3,4), rarement sous-muqueux et alors de types 2-5. C’est la plus fréquente des tumeurs de l’utérus ; 20 à 30 % des femmes de plus de 35 ans en sont atteintes.

Il est important de souligner qu’environ 50 % des fibromes sont asymptomatiques et sont découverts au cours d’un examen gynécologique systématique, d’une échographie ou d’une technique d’imagerie pelvienne.

Figure 11.1 Cartographie de l’utérus permettant de donner la classification FIGO
Figure 11.1  Cartographie de l’utérus permettant de donner la classification FIGO

1 . 2 . 2  -  Symptômes

Ménorragies
C’est le principal signe révélateur et le plus pathognomonique. Les règles sont augmentées en durée et en abondance. Il faut faire préciser à la patiente le nombre de changes par jour (score de Higham) et la présence ou non de caillots. Ces hémorragies sont parfois directement en rapport avec le fibrome lui-même s’il est sous-muqueux, mais résultent aussi des modifications de la cavité utérine qui est agrandie par les myomes interstitiels altérant la contractilité du myomètre. Parfois, l’hyperplasie endométriale est associée dans un contexte d’insuffisance lutéale et majore les saignements. En cas de fibrome sous-muqueux, les ménorragies sont en rapport avec des altérations de l’endomètre et une augmentation de la cavité utérine pouvant compromettre une rétraction correcte de l’utérus au moment des règles.

Métrorragies
Elles sont rarement isolées. Le plus souvent, il s’agit de ménométrorragies.

  • une pesanteur pelvienne ou des signes de compression des organes de voisinage responsables de pollakiurie par irritabilité vésicale ou de constipation par compression digestive peuvent être un mode révélateur;
  • la perception par la femme d’une masse abdominale d’apparition progressive allant en augmentant sans pourtant de douleur vraie, ou augmentation du volume de l’abdomen pour certaines;
  • parfois des douleurs pelviennes plus importantes liées à des complications des myomes ou à une adénomyose associée, ou encore à des troubles vasculaires associés.

Dysménorrhée
Elle peut être liée à un fibrome du col ou de l’isthme gênant l’évacuation du flux menstruel.

Complications
Complications hémorragiques
Un fibrome sous-muqueux peut être responsable d’une hémorragie plus importante (surtout si présence d’un DIU), pouvant entraîner une anémie microcytaire hyposidérémique. Les autres formes topographiques des fibromes (sous-séreux et interstitiels) sont rarement à l’origine de saignements hémorragiques.

  • des douleurs pelviennes pouvant être très intenses avec une fièvre entre 38° et 39 °C;
  • parfois des métrorragies de sang noirâtre;
  • au toucher vaginal par une augmentation du fibrome, douloureux à la palpation;
  • à l’échographie : une image en cocarde avec une hyperéchogénicité centrale.

Plus rarement, il peut s’agir de la torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé, ou de l’accouchement par le col d’un fibrome pédiculé sous-muqueux avec des coliques expulsives.

  • vésicale (rétention d’urines);
  • rectale (« faux besoins »);
  • veineuse pelvienne, pouvant entraîner thrombose ou œdèmes des membres inférieurs, plus rarement des phlébites;
  • nerveuse responsable de sciatalgie, à la face postérieure de la cuisse, ou névralgie obturatrice, à la face interne de la cuisse;
  • urétérale : responsable d’une urétéro-hydronéphrose, voire de coliques néphrétiques ou de pyélonéphrites.

Transformation maligne
Le lien myome-sarcome est incertain et aucune filiation à ce jour n’a été démontrée.

  • la stérilité et les avortements spontanés à répétition, notamment en cas de fibrome sous-muqueux;
  • la nécrobiose ; avec menace d’accouchement prématuré et risque de prématurité;
  • la localisation praevia gênant un accouchement par voie basse;
  • la présentation dystocique en cas de fibrome volumineux (interstitiel);
  • la dystocie dynamique ou l’hémorragie de la délivrance liée à une mauvaise rétraction utérine.

1 . 2 . 3  -  Autres causes

Elles sont rarement à l’origine d’une tumeur pelvienne (en dehors de la grossesse):

  • le cancer de l’endomètre (cf. chapitre « Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin ») : il s’agit d’une cause très rare, correspondant alors le plus souvent à une tumeur endocavitaire avec sténose du col et rétention intra-utérine entraînant la palpation d’une masse pelvienne par hématométrie et parfois pyométrie;
  • l’adénomyose, rarement car l’utérus ne dépasse pas le double de sa taille habituelle et est rarement palpable;
  • la grossesse.

1 . 3  -  Étiologies ovariennes

1 . 3 . 1  -  Kyste organique ou fonctionnel

Les kystes fonctionnels de l’ovaire constituent la plus fréquente des tuméfactions pelviennes de la femme en période d’activité génitale. Ils correspondent à des kystes folliculaires ou à des kystes lutéiniques (du corps jaune) dont la régression est le plus souvent spontanée.

Les kystes organiques sont le plus souvent bénins. 20 % des tumeurs ovariennes sont malignes ou borderline, et le risque de cancer augmente avec l’âge.

Il n’existe pas de symptomatologie spécifique des kystes de l’ovaire.

Les signes d’appel principaux sont:

  • des douleurs pelviennes unilatérales modérées, généralement à type de pesanteur;
  • des métrorragies;
  • une pollakiurie ou des troubles digestifs par compression.

Selon l’étiologie, il est possible de retrouver certains symptômes évocateurs comme l’association à des dysménorrhées et dyspareunies pour l’endométriome.

Mais dans plus de 50 % des cas, le kyste de l’ovaire est latent, et est découvert lors d’un examen clinique ou d’une échographie réalisée pour une autre raison.

Parfois, le kyste de l’ovaire est découvert à l’occasion d’une complication.

1 . 3 . 2  -  Torsion

Elle survient surtout pour les kystes lourds (dermoïdes, mucineux), ou les kystes munis d’un pédicule très fin (kyste du para-ovaire).

Le tableau clinique est caractéristique:

  • une douleur pelvienne aiguë : il s’agit d’un coup de tonnerre dans un ciel serein. La douleur abdomino-pelvienne débute brutalement d’une seconde à l’autre et ne cède pas, allant en s’amplifiant. Elle est associée à des vomissements et à des nausées. Souvent, des épisodes de subtorsion ont précédé l’accident aigu;
  • l’examen abdominal retrouve un tableau de défense abdomino-pelvienne généralisée;
  • l’examen gynécologique note un cul-de-sac extrêmement douloureux. Il n’y a pas de signe infectieux, ni de signe pouvant faire évoquer une occlusion;
  • l’échographie montre une image latéro-utérine. Le Doppler peut montrer l’arrêt de la vascularisation au niveau des pédicules utéro-ovariens et infundibulo-pelviens mais c’est un signe inconstant;
  • les classiques troubles de l’hémostase ne sont plus jamais observés.

Une intervention est nécessaire en urgence pour détordre l’ovaire ou l’annexe et retirer le kyste. Il faut être conservateur chez les jeunes femmes, même en cas de geste tardif et même si l’aspect de l’ovaire est inquiétant. Des contrôles tardifs ont montré la récupération d’une fonction subnormale.

1 . 3 . 3  -  Hémorragie intrakystique

Elle survient souvent dans des kystes fonctionnels. Elle se caractérise par:

  • l’apparition d’un syndrome douloureux pelvien à début rapide;
  • l’examen clinique trouve une défense dans l’une des deux fosses iliaques. L’un des culs-de-sac est comblé et douloureux;
  • l’échographie met en évidence un kyste à contenu très finement échogène si l’examen est réalisé tôt après l’accident ou hétérogène si l’examen est réalisé plus tard. Il est fréquent d’observer un épanchement péritonéal associé.

Ici encore, le traitement chirurgical peut s’imposer soit afin de confirmer le diagnostic et d’éliminer une torsion, soit afin d’arrêter l’hémorragie et de traiter le kyste. Souvent, si l’hémorragie est intrakystique, elle est modeste et une simple surveillance suffit sauf si la femme a des troubles de la coagulation associés (maladie de Willebrand).

1 . 3 . 4  -  Rupture du kyste de l’ovaire

Elle complique souvent l’hémorragie et/ou la torsion. Le tableau est globalement superposable à celui de l’hémorragie. L’échographie peut orienter le diagnostic en montrant un épanchement péritonéal peu abondant si c’est juste le kyste qui est rompu ou plus abondant s’il y a un hémopéritoine associé. L’intervention est souvent évitable devant une amélioration progressive sans déglobulisation ; elle nécessite parfois une surveillance de 24 h ; en cas de doute sur un hémopéritoine, la cœlioscopie confirme le diagnostic et permet le traitement.

1 . 3 . 5  -  Infection ovarienne (abcès ovarien)

Elle est soit secondaire à un tableau de pelvipéritonite d’origine génitale, soit secondaire à une ponction ovarienne écho guidée pour traitement d’un kyste ou prélèvement ovocytaire. Son tableau est caractéristique avec : hyperthermie, contractures pelviennes, hyperleucocytose. Ici encore, l’intervention s’impose afin de confirmer le diagnostic, de réaliser la toilette péritonéale et le drainage de l’abcès. L’abcès ovarien contrairement à l’abcès tubaire est très rare.

1 . 3 . 6  -  Compression d’organes pelviens

Les compressions d’organes pelviens (vésicale, rectale, veineuse, urétérale) sont rares.

1 . 3 . 7  -  Complications obstétricales

Un gros kyste enclavé dans le cul-de-sac de Douglas peut être responsable d’un obstacle praevia gênant la descente de la tête fœtale. Dans ce cas, on peut être amené à réaliser une césarienne.

Au début de la grossesse, on peut mettre en évidence un kyste ovarien ; les complications sont plus fréquentes pendant la grossesse. La conduite à tenir est spécifique pendant la grossesse (abstention jusqu’à 16 SA pour éliminer les kystes fonctionnels les plus fréquents ; le plus souvent, surveillance mais parfois exploration chirurgicale cœlioscopique au début du second trimestre en cas de persistance de tumeur de grande taille, de suspicion de tumeur maligne ou de symptômes).

1 . 3 . 8  -  Autres causes

Ce sont:

  • le cancer (cf. chapitre « Tumeurs de l’ovaire ») ; Il est rare avant la ménopause mais possible. Il se révèle parfois par une masse pelvienne ou par des signes digestifs de carcinose ou de compression;
  • l’endométriose (cf. chapitre « Algies pelviennes chez la femme ») accompagnant un endométriome qui est le révélateur de la maladie sous jacente.

1 . 4  -  Étiologies tubaires

Elles évoquent:

  • un hydrosalpinx;
  • un bloc adhérentiel post-infectieux;
  • un kyste vestigial ou du mésosalpinx.

Mais la trompe se dilate rarement suffisamment pour entraîner une masse pelvienne et il s’agit souvent d’une masse annexielle prenant trompe et ovaire et dans ce cas souvent infectieuse.

1 . 5  -  Étiologies péritonéales

C’est l’endométriose du cul-de-sac de Douglas, mais il s’agit plus d’une induration du Douglas ou d’un nodule que d’une masse pelvienne.

1 . 6  -  Étiologies digestives

Elles sont rares et signent:

  • un cancer du côlon ou du rectum;
  • une sigmoïdite.

C’est un diagnostic différentiel et là encore rarement une masse pelvienne, à moins d’une tumeur de grosse taille.

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