3  -  Démarche étiologique

De nombreuses étiologies recouvrent à la fois l’aménorrhée primaire et l’aménorrhée secondaire. Cependant, certaines étiologies sont spécifiques de l’aménorrhée primaire, en particulier lorsqu’elle s’accompagne d’une absence de développement des caractères sexuels secondaires ou s’il s’agit de causes chromosomiques, génétiques ou congénitales.

3 . 1  -  Absence de caractères sexuels secondaires

Selon les résultats de la radiographie de la main, il faut distinguer deux situations.

3 . 1 . 1  -  Sésamoïde du pouce absent

Si le sésamoïde du pouce est absent, il s’agit d’un retard pubertaire.

Ses causes sont multiples : maladies débilitantes chroniques, néphropathies, anomalies cardiaques, carences nutritionnelles, notion familiale, etc.

Il associe un retard de croissance et un infantilisme. Les taux de FSH et LH sont bas. Un test à la LHRH s’accompagnant d’une réponse LH positive et une disparition de la réponse FSH prédominante annonce la venue prochaine des règles (cf. chapitre « Puberté normale et pathologique »).

3 . 1 . 2  -  Sésamoïde du pouce présent

Si le sésamoïde du pouce est présent, il s’agit d’un impubérisme. Les dosages de LH et FSH permettent de distinguer les causes périphériques et les causes centrales et générales.

LH et FSH élevées
La cause est périphérique.

Syndrome de Turner
Il associe une petite taille, des dysmorphies (cou palmé, implantation basse des cheveux, thorax en bouclier), des malformations rénales et cardiaques (coarctation de l’aorte). L’étude du caryotype montre soit une monosomie 45,X, soit un mosaïcisme 45,X/46,XX.

Autres dysgénésies gonadiques congénitales sans malformations associées
Elles associent une taille variable, une absence d’ovaire sans syndrome malformatif. Il existe un remaniement sur un des chromosomes X (isochromosomie, chromosome X en anneau, délétion partielle avec ± présence de matériel Y).

Altérations ovariennes acquises
Elles impliquent un traitement agressif (radiothérapie, chimiothérapie), un phénomène auto-immunitaire.

LH et FSH normales ou basses
La cause est générale ou centrale.







 

Le diagnostic est le plus souvent fait sur d’autres signes que l’aménorrhée : 

  • lésions tumorales hypothalamo-hypophysaires : craniopharyngiome, gliome du nerf optique, méningo-encéphalite, panhypopituitarisme, séquelle de toxoplasmose congénitale ;
  • causes générales : entraînement physique intensif (sport, danse) et plus rarement une anorexie mentale qui est plutôt cause d’une aménorrhée secondaire ;
  • causes endocriniennes : hypothyroïdie fruste, syndrome de Kallman-De Morsier. Ce syndrome correspond à une anomalie de migration des neurones à GnRH de la placode olfactive vers le noyau arqué pendant la vie embryonnaire. Il associe un impubérisme, une aménorrhée primaire et une anosmie. L’IRM cérébrale montre l’absence ou l’hypoplasie des bulbes olfactifs.

3 . 2  -  Caractères sexuels secondaires normaux

3 . 2 . 1  -  Courbe ménothermique biphasique

Il s’agit d’une cause anatomique qui peut être congénitale entraînant une aménorrhée primaire ou acquise, responsable d’une aménorrhée secondaire.


Devant une aménorrhée primaire

Il faut distinguer celle qui s’accompagne de douleurs cycliques de celle qui est isolée : 

 

  • associée à des douleurs cycliques : 
  • sans douleurs cycliques : 

Devant une aménorrhée secondaire

L’intégrité de l’utérus est atteinte alors que l’axe gonadotrope n’est pas perturbé. Le test à la progestérone est négatif. L’aménorrhée s’installe souvent progressivement après l’événement déclencheur que l’interrogatoire retrouve : suites de couches traitées par curetage, curetage après fausse couche ou IVG, conisation, amputation du col.

  • La sténose cicatricielle du col utérin : elle est secondaire à une électrocoagulation du col, à une conisation. L’aménorrhée s’accompagne souvent de douleurs menstruelles par rétention. Le test à la progestérone est négatif mais peut déclencher des douleurs pelviennes. Au spéculum, l’orifice cervical est absent ou punctiforme, non cathétérisable par l’hystéromètre.
  • Les synéchies utérines : elles sont secondaires à une destruction de l’endomètre, d’origine traumatique le plus souvent, plus rarement par atteinte tuberculeuse. L’aménorrhée s’installe après un épisode de la vie génitale : IVG, curetage, hémorragie des suites de couches ayant nécessité la vérification de la cavité utérine. Le risque de synéchie est particulièrement grand après un curetage du post-partum ou sur une grossesse avancée avec rétention d’œuf mort.

3 . 2 . 2  -  Si la courbe de température est monophasique

Causes périphériques

 

  • Le testicule féminisant : l’aménorrhée est primaire. Le morphotype est féminin avec un développement normal des glandes mammaires, une pilosité axillaire et pubienne rare, une vulve normale, un vagin perméable mais borgne, une absence d’utérus. Le caryotype est de type masculin (46,XY). Les gonades sont des testicules sécrétant de la testostérone sans possibilité de masculinisation par déficit en récepteurs aux androgènes. Ces gonades sont soit en position intra-abdominale, soit dans le canal inguinal (présence de deux petites masses à la base des grandes lèvres).
  • L’insuffisance ovarienne prématurée (appelée aussi ménopause précoce) : l’aménorrhée est secondaire, associée à des bouffées de chaleur dans 50 % des cas, une hypo-œstrogénie clinique. Le test au progestatif est négatif. Elle est provoquée par un épuisement prématuré du capital ovarien avant 40 ans et touche 2 % de la population. Des antécédents familiaux identiques seront recherchés. Le taux de FSH supérieur à 40UI/l sur deux dosages à un mois d’intervalle confirme le diagnostic. Cette insuffisance ovarienne peut être iatrogène (ovariectomie, chimiothérapie, radiothérapie), auto-immune (ovarite auto-immune lymphoplasmocytaire ± associée à d’autres maladies auto-immunes telles que la thyroïdite d’Hashimoto, le diabète auto-immun…), génétique (syndrome de Turner, syndrome de l’X fragile) ou idiopathique.

Causes centrales, d’origine hypothalamo-hypophysaire
L’aménorrhée peut s’accompagner d’une galactorrhée en cas d’hyperprolactinémie, d’un syndrome tumoral (céphalées rétro-orbitaires, troubles visuels) en cas de processus tumoral. Les gonadotrophines (FSH et LH) sont normales ou basses. L’œstradiol est en général effondré. Les androgènes sont normaux. La prolactinémie peut être normale ou augmentée. En cas de prolactine normale, un test à la LH-RH peut être réalisé pour évaluer la profondeur de l’hypogonadisme hypogonadotrophique, et un bilan endocrinien des autres axes complète les explorations. Une IRM hypothalamo-hypophysaire fera le diagnostic des processus tumoraux et permettra d’évaluer l’extension, en particulier vers les voies optiques et les sinus caverneux : 

  • avec hyperprolactinémie : 
  • à prolactine normale : 
Figure 9.2 Courbe ménothermique anovulatoire
Figure 9.2 Courbe ménothermique anovulatoire

3 . 2 . 3  -  Virilisation des caractères sexuels secondaires

3 . 2 . 3 . 1  -  Hyperplasie congénitale des surrénales

Cliniquement, la patiente est plus petite que les autres membres de la fratrie. Il existe une hypertrophie plus ou moins marquée du clitoris et une hyper androgénie légère. L’échographie pelvienne atteste la présence de l’utérus. Le diagnostic est confirmé par la biologie. En effet, il existe un déficit enzymatique congénital dans la synthèse des stéroïdes avec accumulation en amont de l’obstacle des précurseurs : désoxycortisol, 17 OH-progestérone plasmatique (potentialisé par un test au Synacthène®). Le déficit se situe en 21 ou 11-bêtahydroxylase. Le traitement de base est une corticothérapie ± associée à une chirurgie réparatrice vulvopérinéale.

3 . 2 . 3 . 2  -  Tumeurs virilisantes de l’ovaire et de la surrénale

Cliniquement, on observe une virilisation intense d’apparition récente. Le dosage de la testostéronémie est très élevé (> 2 000 pg/mL) en cas d’atteinte de l’ovaire, et celui de la SDHEA est fortement augmenté en cas d’atteinte surrénalienne. Le diagnostic est confirmé par l’imagerie (TDM abdominale, échographie) ou par cathétérisme simultané des deux veines ovariennes ou surrénaliennes et d’une veine périphérique.

3 . 2 . 3 . 3  -  Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

Le diagnostic repose sur les critères proposés par la conférence de consensus de Rotterdam. Le diagnostic est retenu s’il est observé deux des trois critères suivants : 

  • oligo-aménorrhée (< 8 cycles menstruels/an) ;
  • hyperandrogénie clinique et/ou biologique (testostérone > 0,6 ng/mL, delta4-androstènedione > 3 ng/mL) ;
  • à l’échographie, les ovaires sont polykystiques (> 12 follicules de 2 à 9 mm sur au moins un des deux ovaires).

Classiquement, il existe un déséquilibre entre l’hypersécrétion de LH et la sécrétion de FSH.

Le traitement est différent selon que la patiente souhaite ou non une grossesse.

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