5  -  Principales causes d’hémorragie génitale pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d’orientation

Parmi les hémorragies du post-partum, on distingue : 

  • les hémorragies précoces (5 % des accouchements), survenant dans les 24 h suivant la naissance et définies par une déperdition sanguine d’au moins 500 mL. Les principales causes sont l’atonie utérine, la rétention placentaire ou une plaie de la filière génitale ;
  • les hémorragies tardives (ou secondaires), définies comme une hémorragie survenant après les premières 24 heures et dans les 12 semaines qui suivent l’accouchement (0,5 et 2 % des accouchements).

Devant une hémorragie génitale en suites de couches (au-delà des 2 premières heures du post-partum), il est nécessaire de pratiquer le bilan suivant : bilan sanguin (NFS-plaquettes, CRP, coagulation) et échographie-doppler pelvienne. Dans le cas particulier d’une hémorragie secondaire inexpliquée, on demandera un dosage d’hCG (choriocarcinome).

5 . 1  -  Atonie utérine isolée

C’est la cause la plus fréquente (> 50 % des cas). Elle survient habituellement au moment de la délivrance mais peut n’apparaître qu’après la période de la délivrance (différée) ou succéder à une hémorragie de la délivrance en apparence maîtrisée.

Facteurs favorisants : multiparité, accouchement dystocique, surdistension utérine (grossesse multiple, macrosomie, hydramnios), rupture prématurée des membranes, travail long ou au contraire très rapide, malformation utérine, utilisation récente de tocolytiques, âge maternel élevé. Début souvent très précoce, pendant les 3 premiers jours du post-partum.

À l’examen : absence de globe utérin de sécurité (utérus non rétracté, mou, dépassant l’ombilic), mais sans signe d’endométrite, température normale, lochies non malodorantes, absence de douleurs pelviennes spontanées ou provoquées à la mobilisation utérine.

Il faut faire une échographie pelvienne pour éliminer une rétention placentaire (membranes, cotylédon).

Le principe du traitement consiste à obtenir une bonne rétraction utérine par le massage utérin et l’utilisation d’utérotoniques (oxytocine ou analogues des prostaglandines en l’absence de contre-indication), après s’être assuré de la vacuité utérine.

5 . 2  -  Endométrite hémorragique (cf. supra)

Les principes du traitement ont déjà été envisagés. Ils sont les mêmes que précédemment, mais le traitement utérotonique (oxytocine, dérivés de l’ergot de seigle type méthylergométrine) sont ici indispensables dans le but de favoriser la rétraction utérine.

5 . 3  -  Rétention placentaire

Une rétention intra-utérine partielle se définit par l’absence d’expulsion de fragments placentaires ou de membranes. Elle favorise une atonie utérine et/ou une endométrite.

Vérifier le compte rendu de l’examen macroscopique du placenta et des membranes dans le dossier d’accouchement. Cet examen doit être systématiquement réalisé après l’accouchement et mentionné dans le dossier.

Il n’y a pas de signes cliniques spécifiques. Le diagnostic repose sur l’échographie pelvienne, indispensable devant une hémorragie sévère, mal expliquée ou rebelle au traitement médical.

Principes du traitement : révision utérine prudente (utérus très fragile) au doigt ou à la grosse curette mousse sous contrôle échographique. Une antibioprophylaxie est généralement prescrite (habituellement céphalosporines de 1re ou de 2e génération).

5 . 4  -  « Retour de couche hémorragique »

Il est caractérisé par une hémorragie secondaire (ou tardive) du post-partum, survenant brutalement plusieurs semaines après l’accouchement, en rapport avec une anomalie transitoire de la réceptivité aux œstrogènes (atrophie de l’endomètre par carence en œstrogènes ou secondaire à une prescription d’une contraception précoce microprogestative).

L’examen clinique est pauvre : absence de fièvre et de douleurs pelviennes, utérus involué, col utérin fermé, pertes non malodorantes. À l’échographie, l’utérus est involué et vide avec un endomètre fin. L’objectif de l’examen est surtout d’éliminer une endométrite ou une rétention placentaire, rares à ce stade mais encore possibles.

Principes du traitement : administration d’œstrogènes en l’absence de contre-indication.

5 . 5  -  Autres causes

Parmi les autres causes plus rares, nous ne ferons que citer : 

  • les faux anévrismes de l’artère utérine et fistules artério-veineuses ;
  • le choriocarcinome ;
  • et les coagulopathies.
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