1  -  Pour Comprendre

Les hémorragies génitales sont des pertes de sang provenant de l’appareil génital féminin et extériorisées par l’orifice vulvaire. Elles ne sont donc pas limitées aux seules hémorragies d’origine utérine.

On distingue les différents types d’hémorragies génitales suivantes.

1 . 1  -  Les hémorragies génitales basses

Ce sont les saignements en provenance de la partie basse de l'appareil génital. On distinguera les hémorragies vulvaires, les hémorragies vaginales et les hémorragies cervicales. Pour ces dernières, il est classique de rattacher les hémorragies de la partie visible du col aux hémorragies génitales basses et les hémorragies de l'endocolDéfinitionPartie interne du col de l'utérus permettant de faire communiquer l'exocol (partie externe du col) et l'endomètre (couche de cellules recouvrant l'intérieur de l'utérus). L'endocol et l'exocol sont séparés entre eux par une région de jonction où s'effectuent les frottis de dépistage du cancer du col de l'utérus. aux hémorragies génitales hautes.

1 . 2  -  Les hémorragies génitales hautes

Par définition ce sont les saignements en provenance de la cavité utérine, extériorisés par le col. Il est habituel de classer ces saignements (d'origine utérine)  en fonction de leur survenue par rapport aux règles.

1 . 3  -  Les saignements comtemporains des règles

1 . 3 . 1  -  Règles normales

La durée des règles normales se situe entre 3 et 6 jours et l'abondance entre 50 et 80 ml. Classiquement les règles sont plus abondantes les 3 premiers jours et moins abondantes ensuite. Le sang des règles normales est incoagulable.

Figure 10.1 Règles normales
Figure 10.1 Règles normales

La prévalence des méno-métrorragies est estimée de 11 à 13 % dans la population générale et augmente avec l’âge pour atteindre 24 % chez les 36–40 ans.

1 . 3 . 2  -  Saignements anormaux pendant les règles

1 . 3 . 2 . 1  -  Les ménorragies

Les ménorragies sont des hémorragies génitales hautes contemporaines des règles. Par définition les ménorragies concernent les patientes en âge de procréer et non enceintes puisque réglées.

Ce sont des anomalies du cycle menstruel par augmentation de la durée ou de l’abondance des règles. Selon le type de ménorragies, on distingue:

1 . 3 . 2 . 2  -  Les polyménorrhées

Les polyménorrhéeDéfinitionAugmentation de la fréquence des règles avec raccourcissement de la période intermenstruelle.s sont les règles avec anomalies de la durée et de l'abondance.

Figure 10.2 Polyménorrhées
Figure 10.2 Polyménorrhées

1 . 3 . 2 . 3  -  Les hyperménorrhées

Lors d'hyperménorrhéeDéfinitionAbondance excessive des règles ou menstruations. Ces saignements anormaux peuvent être d'origine fonctionnelle (dans environ 75 % des cas) par trouble hormonal touchant les œstrogènes, ou d'origine organique (fibromes ou autres tumeurs utérines bénignes ou malignes, polypes, troubles de la coagulation, complication de la contraception hormonale et de la contraception par dispositif intra-utérin (stérilet), saignement des grossesses accompagnant les grossesses extra-utérines, les menaces d'avortements spontanés ou les IVG, les suites de couches, etc.).s, les règles sont de durée normale mais trop abondantes (> 80 ml).

Figure 10.3 Hyperménorrhées
Figure 10.3 Hyperménorrhées

1 . 3 . 2 . 4  -  Les macroménorrhées

Lors de macroménorrhéeDéfinitionRègles d'abondance normale mais de durée trop longue (au-delà de 6 jours).s, les règles sont trop longues mais d'abondance normale (> 6 jours).

Figure 10.4 Macroménorrhées
Figure 10.4 Macroménorrhées

1 . 3 . 2 . 5  -  Les pollakiménorrhées

Lors de pollakiménorrhéeDéfinitionPollakiménorrhée ou tachyménorrhée : Durée du cycle menstruel raccourcie avec fréquence des règles augmentée, souvent à tel point que la femme concernée ne sait plus où elle en est de ses cycles menstruels. Les règles surviennent de façon anarchique, leur durée et leur abondance sont variables.s, les règles sont trop fréquentes, donc les cycles sont trop courts.

Figure 10.5 Pollakiménorrhées
Figure 10.5 Pollakiménorrhées

1 . 4  -  Saignements non contemporains des règles-Les métrorragies

Par opposition aux ménorragies, les métrorragieDéfinitionSaignement génital survenant en dehors des règles. On peut avoir des métrorragies après la ménopause ou à cause d'une grossesse extra-utérine rompue. Dans ce dernier cas le fœtus peut s'être développé dans les trompes (au lieu de l'utérus) et ainsi, rompre un vaisseau sanguin. La métrorragie peut ainsi signer un hémopéritoine. C'est une urgence médicale. Le terme métrorragie ne préjuge en rien de l'abondance du saignement. Il ne faut pas confondre métrorragie avec ménorragie, qui définit des règles anormalement longues et abondantes.s sont les hémorragies génitales hautes survenant en dehors des règles.

1 . 4 . 1  -  Classification des métrorragies selon la cause

1 . 4 . 1 . 1  -  Métrorragies fonctionnelles

Elles se définissent par l’absence de substratum histopathologique utérin à l’étiologie du saignement. Elles sont dues à une altération permanente ou temporaire de l’endomètre provoquée par un déséquilibre hormonal de la balance œstro-progestative. Il peut également exister des ménorragies fonctionnelles, c’est pourquoi on utilise plus volontiers le terme d’hémorragie génitale fonctionnelle.

1 . 4 . 1 . 2  -  Métrorragies organiques

Par opposition, il existe une pathologie utérine, tubaire, voire ovarienne, à l’origine du saignement.

Dans la démarche pratique, les métrorragies fonctionnelles doivent rester un diagnostic d’élimination après avoir écarté toutes les causes de métrorragies organiques.

1 . 4 . 2  -  Classification des métrorragies selon le terrain sur lequel elle surviennent

Par ordre chronologique, il s’agit des métrorragies de:

  • la période pubertaire : qui rassemblent les saignements vus chez l’enfant et les saignements contemporains de la puberté;
  • la grossesse : que l’on peut également subdiviser en métrorragies du premier trimestre de la grossesse et métrorragies de fin de grossesse;
  • la période d’activité génitale : qui surviennent donc avant la ménopause;
  • la période post-ménopausique : qui surviennent chez la femme ménopausée.

1 . 4 . 3  -  Conclusion

Cette subdivision selon le terrain de survenue des métrorragies est fondamentale dans la démarche diagnostique car nous verrons que les investigations et les causes sont particulières à chaque terrain. Nous n’envisagerons pas ici les métrorragies de la grossesse dont les causes et la prise en charge sont totalement différentes des métrorragies survenant en dehors d’un contexte de grossesse.

Cette classification théorique des saignements génitaux aide à systématiser la démarche diagnostique. Cependant en pratique, les causes des méno- et des métrorragies sont souvent intriquées chez la femme en période d’activité génitale, et le tableau clinique associe volontiers ces deux types de saignements ; on parle alors de ménométrorragies.

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