4  -  Complications de l’allaitement

4 . 1  -  Engorgement

Il faut savoir différencier la congestion mammaire appelée communément « montée de lait », de l’engorgement mammaire. Elle correspond à la seconde phase de la lactogenèse avec augmentation du débit sanguin essentiellement couplé à une forte augmentation du volume produit. À ce stade, la situation se normalisera à condition d’avoir des tétées fréquentes et efficaces. L’engorgement pathologique est une stase de lait entraînant une augmentation de la pression intra-alvéolaire avec œdème et inflammation, le tout empêchant l’écoulement du lait et empêchant une tétée de qualité.

La cause principale résulte le plus souvent d’une mauvaise technique d’allaitement : initiation retardée de l’allaitement à la naissance, mauvaise prise du sein entraînant une mauvaise extraction du lait par tétée inefficace, limitation arbitraire de la fréquence ou durée des tétées, complément, canal lactifère bouché. Il peut faire suite à l’engorgement physiologique du post-partum. L’incidence de l’engorgement diminue de moitié lorsque les tétées se font à la demande de l’enfant.

L’obstruction d’un canal lactifère peut aussi être une cause favorisante d’engorgement. On observe un petit bouton blanc, voire marron ou verdâtre sur le mamelon qui peut être douloureux et associé à un engorgement correspondant au secteur du canal bouché. Il est composé de caséine, lipides et substances solidifiées par des sels calciques. Pour améliorer le drainage de ce secteur, positionner le menton du bébé sur la zone indurée pendant la tétée, éviter tout obstacle à l’écoulement du lait (vêtement trop serrés par exemple) appliquer des compresses chaudes et humides et si ces mesures restent insuffisantes, faire des massages doux et enlever le bouchon.

Cliniquement, le sein est gonflé, tendu douloureux, brillant avec œdème voire rougeur diffuse. La mère n’a pas ou peu de fièvre. Le diagnostic est uniquement clinique. Aucun examen paraclinique n’est indiqué dans cette situation.

La meilleure prévention repose des tétées fréquentes et efficaces sans limitation de leur nombre ou de leur durée. Le seul traitement d’extraction du lait se fait soit par les tétées fréquentes et efficaces, soit par massage ou tire-lait. Ensuite, il faudra reprendre les tétées efficaces pour éviter la récidive ou la complication vers une mastite. Les AINS ou antalgiques pourront aider à diminuer l’œdème et la douleur.

4 . 2  -  Crevasses

La crevasse est une rupture de la barrière cutanée. Au départ, le mamelon est douloureux sans signes cutanés puis devient rouge, irrité et enfin apparaissent les fissures et érosions cutanées.

Cela entraîne une douleur qui peut être très intense et surtout à prendre en compte si elle se prolonge après la première semaine d’allaitement. Il y a dans certains cas des saignements, sans être graves ils peuvent inquiéter la mère. Les crevasses peuvent être une porte d’entrée infectieuse (staphylocoque ou candidose) avec risque de mastite. Enfin elles sont responsables d’une baisse de la lactation par mauvaise stimulation du sein par l’enfant.

La cause principale des mamelons douloureux est une friction anormale entre le mamelon et la bouche du bébé. Ceci est favorisé par des mauvaises prises du sein par l’enfant, plus rarement par des troubles de succion ou un frein de langue trop court. Le mamelon est douloureux, déformés en fin de tétée, puis se formeront des crevasses sur l’extrémité du mamelon.

La meilleure prévention des mamelons douloureux sera un positionnement correct au sein associé à un soutien adapté. La première étape du traitement, indispensable et la plupart du temps suffisante sera d’évaluer la technique de succion et de la corriger si besoin. Certains topiques cutanés peuvent aider à la cicatrisation. En cas d’infection par staphylocoque doré, une antibiothérapie par voie orale est utile pour éviter la survenue de mastite.

4 . 3  -  Mastite

La mastite (lymphangite ou galactophorite) est une inflammation du sein avec infection ou non. Elle apparaît le plus souvent autour de la 2e semaine du post-partum avec 95 % des cas dans les 12 semaines qui suivent la naissance. La femme décrit un syndrome grippal avec fièvre supérieure à 38,5 °C, frissons, d’apparition brutale associé à une douleur dans un sein. À l’examen clinique, le sein présente une zone inflammatoire rouge et indurée, avec parfois un ganglion associé. Les signes cliniques ne permettent pas de différencier une mastite infectieuse ou non.

L’étiologie est une stase du lait. En cas de mastites récurrentes, il faut rechercher une mastite mal traitée initialement, une persistance d’une mauvaise technique d’allaitement, une possible association avec infection cutanée ou plus rarement, une cause entraînant un faible drainage d’une partie du sein comme une anomalie d’un canal ou une tumeur. Plusieurs études ont monté l’intérêt de traiter par antibiotique par voie orale toute crevasse surinfectée par Staphylococcus aureus pour prévenir une mastite infectieuse.

Le diagnostic est essentiellement clinique. Les examens biologiques seront inutiles et non spécifiques car toute femme ayant des germes pathogènes dans le lait ou sur la peau ne développera pas forcément de mastite mais toute femme qui développe une mastite n’a pas forcément de germe pathogène dans le lait. La NFS/CRP montre un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose sans orienter forcément sur une mastite infectieuse.

Certains examens peuvent être pratiqués en deuxième intention.

  • Le prélèvement de lait, lorsqu’une situation fait suspecter un germe résistant comme une situation traînante ou récidivante, une infection précoce (mastite vers J5, J6), une suspicion d’infection nosocomiale. Ce prélèvement se fera après une toilette minutieuse du sein sans prendre les premiers millilitres de lait extraits pour éviter les germes cutanés. L’interprétation des résultats doit être prudente : une numération d’un germe supérieure à 106/mL est en faveur d’une mastite infectieuse due au micro-organisme isolé ; la présence de plusieurs germes est en faveur d’une souillure lors du prélèvement. Chez les femmes en bonne santé, une analyse décèle de 102 à 105 germes, dont 70 % de staphylocoques à coagulase négative. Le staphylococcus doré est retrouvé dans la plupart des cas, E. coli. Le streptocoque B, plus rarement mais est à envisager sérieusement lorsque la femme présente une mastite bilatérale.
  • L’échographie mammaire sera parfois nécessaire pour éliminer le diagnostic d’abcès du sein en cas de situation atypique ou traînante.

La prévention passe par une bonne acquisition de la pratique de l’allaitement, afin d’éviter toute situation favorisant la stase de lait, le lavage des mains, et le traitement des crevasses surinfectées.

L’objectif du traitement est la restauration du drainage mammaire : tétées fréquentes et efficaces, tire-lait. L’application de froid sur la partie engorgée et inflammatoire à visée antalgique ou des antalgiques comme le paracétamol peuvent soulager la femme. Si le syndrome est très inflammatoire, les AINS sont envisageables mais rarement utiles. Si la situation ne s’améliore pas rapidement en 12 à 24 h, que la mère consulte après plusieurs jours d’évolution, qu’elle présente une crevasse, il faut avoir recours à une antibiothérapie à visée antistaphylococcique (amoxicilline acide clavulanique 3 g/j). Une surveillance rigoureuse est indispensable, pour s’assurer qu’il n’y a pas de complications, comme une évolution en abcès ou éliminer un diagnostic différentiel comme une tumeur du sein. En effet, la découverte d’une pathologie cancéreuse est à envisager devant un tableau atypique ou mastite récidivante toujours localisée au même endroit. Maintenir l’allaitement est primordial pour éviter l’aggravation vers l’abcès.

4 . 4  -  Abcès du sein lactant

L’abcès est une collection de pus, bien délimitée dans le sein. Il peut être chaud avec signe d’inflammation ou plus rarement froid sans signe d’inflammation. C’est une complication de la mastite qui touche à peu près 1 % des femmes allaitant. Il apparaît autour de la 6e semaine, mais peut survenir à tout moment de la lactation et au cours du sevrage.

Le tableau clinique est souvent sévère, avec rougeur, douleur, chaleur et œdème. Ce qui le différencie de la mastite est la perception d’une masse fluctuante avec changement de coloration de la peau qui est d’un rouge violacé. Il peut y avoir une nécrose cutanée. La fièvre est plutôt plus modérée que dans la mastite voire absente. Le début est souvent insidieux avec douleurs chroniques et tableau évoluant à bas bruit. Dans certains cas le tableau est celui d’un engorgement avec une induration localisée plus ou moins douloureuse sous une peau saine.

En cas de doute, l’échographie pratiquée par un radiologue compétant en sénologie sera l’examen le plus spécifique. La NFS, peu utile, pourra montrer un état infectieux avec hyperleucocytose. La CRP sera classiquement augmentée. Ce bilan n’est pas pathognomonique puisque l’on aura les mêmes résultats dans les mastites et beaucoup d’autres pathologies.

Il faut éviter préventivement toutes les situations favorisant la stase de lait et agir vite dès que l’on a un engorgement, canal bouché ou mamelon douloureux.

Le traitement repose sur la mise à plat de l’abcès. Jusqu’à présent, le traitement est chirurgical avec incision et drainage de l’abcès, sous anesthésie générale. Les inconvénients sont la séparation mère/enfant, le risque opératoire, le résultat esthétique pas toujours satisfaisant, et souvent l’arrêt de l’allaitement. Certaines équipes évaluent les ponctions-lavages itératives sous échographie en ambulatoire avec prélèvement bactériologique pour identification et antibiogramme. Un antibiotique compatible avec l’allaitement (prystinamycine 3 g/j), ayant une bonne diffusion dans l’abcès et à visée antistaphylococcique sera prescrit jusqu’à normalisation de l’état clinique du sein. Les germes retrouvés les plus fréquemment sont : staphylocoque doré, streptocoque A, entérocoque.

De nombreuses études ont montré que l’on pouvait continuer l’allaitement sans mettre l’enfant en danger en cas d’infection par staphylocoque doré. En cas d’infection par streptocoque B, la contamination de l’enfant est possible et il faudra le traiter en même temps que sa mère. À long terme, si le traitement a été bien conduit, l’allaitement pourra être poursuivi de façon correcte. En cas de lésions importantes entraînant une destruction étendue de la glande mammaire, la lactation future pourra être compromise (10 % des femmes ayant présenté un abcès).

4 . 5  -  Allaitement maternel et pathologies infectieuses

Lors d’une infection maternelle, les agents infectieux peuvent passer dans le lait avec possibilité d’infecter l’enfant. Il sera donc utile d’évaluer le bénéfice/risque de la poursuite de l’allaitement. En effet, il ne faut pas oublier que si le lait maternel contient parfois des germes, il contient aussi toujours des agents anti-infectieux.

4 . 5 . 1  -  Maladies contre-indiquant l’allaitement maternel

HIV
Le risque de transmission par le lait maternel étant prouvé, il est contre-indiqué dans les pays où l’alimentation avec les préparations pour nourrissons est faite dans de bonnes conditions.

HTLV1 et 2
Le passage du virus dans le lait et sa transmission ont été prouvés. Le risque de transmission est variable selon la durée de l’allaitement et selon la réponse immunitaire de la mère infectée. La congélation détruit le virus.

 

4 . 5 . 2  -  Maladies nécessitant une suspension temporaire de l’allaitement maternel

Fièvre inexpliquée
La fièvre est un symptôme et n’est pas une contre-indication en tant que telle, quel que soit son niveau. Il faudra réfléchir au pourquoi de cette fièvre. Il faut éviter de suspendre l’allaitement le temps du bilan. En fonction de la cause supposée de la fièvre, il faut tirer le lait pour maintenir la lactation (figure 32.1).

Figure 32.1 Arbre décisionnel allaitement et fièvre maternelle (d’après Schelstraete et Fontaine).
Figure 32.1 Arbre décisionnel allaitement et fièvre maternelle (d’après Schelstraete et Fontaine).

Varicelle-zona
La varicelle est potentiellement dangereuse pour le nouveau-né si la mère contracte la maladie 5 jours avant la naissance ou 2 jours après. Il faudra alors isoler la mère de l’enfant le temps de la contagion, c’est-à-dire 7 à 10 jours. La mère étant contagieuse avant l’apparition de l’éruption, la surveillance de l’enfant doit être étroite. Pendant la séparation, le lait sera extrait et donné à l’enfant, la transmission virale se faisant par contact direct et non pas par passage de virus dans le lait. En cas de zona, la mère devra respecter des règles d’hygiène strictes avec lavage des mains et éviter tout contact direct puisque là encore la contamination ne se fait pas par le lait mais par contact direct. En cas de lésions sur les seins, le lait sera extrait et donné à l’enfant.

Tuberculose
Le nouveau-né de mère atteinte de tuberculose pulmonaire active doit en être isolé jusqu’à ce que l’infection ne soit plus contagieuse soit au moins 2 semaines de traitement. Dans les allaitements prolongés, il sera nécessaire de doser le médicament dans le lait, plasma et urines de l’enfant.

 

4 . 5 . 3  -  Maladies ne contre-indiquant pas l’allaitement maternel

Infections courantes
Pour la plupart des infections courantes bactériennes ou virale ORL, pulmonaire, digestive ou autres (angines, bronchites, grippe, gastroentérites, infections urinaires….), la contamination n’est pas lactée mais manu ou aéroportée. Suspendre l’allaitement n’a donc aucun sens d’autant que cela privera l’enfant des bienfaits immunitaires du lait maternel. En revanche, il sera nécessaire d’expliquer à la mère les mesures d’hygiène à respecter pour éviter la transmission des maladies.

Herpès
L’HSV est transmis par contact direct et l’allaitement maternel n’est pas contre-indiqué même en cas de primo-infection. Néanmoins, des précautions drastiques seront à prendre pour éviter le contact direct : lavage des mains, port de masque en cas d’herpès labial. En cas de lésions sur un sein, extraire le lait et le donner à l’enfant est en principe possible. Sur l’autre sein indemne, l’allaitement direct est autorisé.

 

Cytomégalovirus

Le passage dans le lait du virus est prouvé et l’enfant peut donc être contaminé. Ceci est sans risque pour un enfant né à terme. En revanche, des précautions seront à prendre en cas de grande prématurité. La congélation diminue la charge virale, la pasteurisation la supprime.

Hépatite B

La contamination materno-fœtale se fait essentiellement par voie vaginale. Du virus a été retrouvé dans le lait donc la contamination lactée reste possible. Les enfants allaités bénéficieront du même protocole de sérovaccination que les enfants non allaités avec injection précoce dans les 12 h qui suivent la naissance d’immunoglobulines et vaccination à 3 injections (0, 1, 6 mois de l’enfant). La vaccination est efficace à 95 % et l’allaitement maternel n’augmente pas le risque de contamination. Elle est donc recommandée dès la naissance sans restrictions, surtout en cas de forte contagiosité (Ag HBS, Ag HBe et ADN viral positif).


 

Hépatite C
Le risque de transmission materno-fœtale est estimé à 2 à 5 %. Il est majoré en cas d’infection associée par le VIH et en cas de charge virale VHC très élevée. Du virus a été retrouvé dans le lait avec des concentrations beaucoup plus faibles que dans le plasma. Les études menées depuis de nombreuses années ont montré que l’allaitement maternel n’augmentait pas le risque de contamination et donc la transmission de virus de l’hépatite C via le lait maternel n’est pas prouvé. Il n’y a donc pas de contre-indication à l’allaitement maternel.
 

4 . 6  -  Alcool et allaitement

Chez la femme, les manifestations de l’alcool sont plus rapides et plus sévères avec une évolution plus rapide vers la cirrhose. Sa consommation régulière et importante peut avoir des conséquences hormonales comme une diminution du taux d’ocytocine des deux tiers occasionnant un retard à l’éjection et une diminution du volume lacté avec une augmentation importante de la prolactinémie pouvant entraîner un engorgement. En revanche, il n’y a pas d’altération de la composition du lait. La concentration d’alcool dans le lait et dans le sang est identique. Suivant le métabolisme maternel de l’alcool, l’enfant reçoit approximativement 2 % de la dose maternelle. Chez l’enfant, cela a des conséquences sur le développement psychomoteur et le sommeil. En pratique, il est conseillé d’attendre quelques heures pour allaiter après la prise d’alcool et éventuellement tirer du lait pour faire des réserves pour la tétée suivante en cas de consommation occasionnelle importante.

4/5