2  -  Suites de couches normales

Le post-partum est la période allant de l’accouchement au retour de couches (première menstruation normale). C’est une phase de nombreuses modifications physiologiques, parfois grevée de complications qu’il faut savoir dépister et traiter.

2 . 1  -  Définition

Les suites de couches occupent toute la période qui s’étend de l’accouchement jusqu’à la réapparition des règles (retour de couches).

Hospitalisation possible jusqu’au 12e jour pour la Sécurité sociale.

2 . 2  -  Physiologie

2 . 2 . 1  -  Involution utérine

Sous l’influence de CU infracliniques, l’utérus diminue de volume et réintègre la cavité pelvienne. Ces CU sont douloureuses chez la multipare (« tranchées »).

L’utérus gros et globuleux les 15 premiers jours, retrouve sa taille normale en 2 à 3 mois. Le col utérin se reconstitue, prend de la longueur et acquiert de la consistance.

L’orifice interne du col se ferme vers le 10e jour. L’orifice externe se ferme vers le 15–20e jour. Le segment inférieur disparaît en quelques jours.

On observe un écoulement séro-sanguinolent physiologique (les « lochies »), sanglant les 4 premiers jours, il s’éclaircit progressivement et se termine vers le 10e jour.

L’involution utérine varie en fonction de la prescription d’ocytociques et de l’existence ou non d’un allaitement maternel.

2 . 2 . 2  -  Retour de couches

En l’absence d’allaitement et de traitement œstroprogestatif, le retour de couches survient vers le 45e jour du post-partum (de 6 à 12 semaines).

On observe parfois une hémorragie de faible abondance vers le 20e jour pendant 2 à 3 jours, c’est le « petit retour de couches ».

La reconstitution de l’endomètre se déroule en 3 phases : 

  • phase de régression : 4 à 5 jours dégénérescence de la caduque utérine ;
  • phase de cicatrisation : jusqu’au 25e jour ;
  • phase de prolifération : 25–45e jour.

En cas d’allaitement maternel, l’endomètre garde un aspect régressif de repos et le retour de couches survient en 4 à 6 mois.

Le premier cycle peut être ovulatoire dans 5 à 10 % des cas (l’allaitement maternel n’est pas une contraception garantie).

On retiendra que le retour de couches survient environ 40 jours (6 semaines) après la fin de l’allaitement.

2 . 2 . 3  -  Sécrétion lactée

Après l’accouchement, la chute brutale des taux de progestérone stimule la sécrétion basale de prolactine. La lactation s’installe en 24 à 48 heures : c’est la montée laiteuse. Les seins gonflent, deviennent tendus et sensibles. La femme peut présenter une fébricule passagère à 38 °C.

La sécrétion lactée est variable selon les femmes.

2 . 2 . 4  -  Physiologie de la lactation

L’organe responsable de la synthèse et de la sécrétion du lait est la glande mammaire. Son activité est intimement liée au cycle de reproduction.

Les hormones qui contrôlent son activité sont impliquées dans la régulation de la reproduction : 

  • hormones stéroïdes ;
  • prolactine.

Les hormones qui contrôlent le métabolisme (insuline, somatomédines, glucocorticoïdes, hormones thyroïdiennes, GH, …) sont aussi impliquées dans la régulation de la sécrétion lactée.

Pendant l’allaitement, pratiquement toutes les hormones maternelles se mettent au service du sein.

Contrôle hormonal de la montée laiteuse

Chute de la progestérone et prolactinémie

Les cellules alvéolaires restent au repos jusqu’à la fin de la grossesse et le déclenchement de leur activité résulte des modifications hormonales qui accompagnent la parturition.

En fin de grossesse : 

  • effondrement de la progestérone ;
  • disparition de l’hormone placentaire lactogène ;
  • diminution des œstrogènes.

C’est la chute de la progestérone qui déclenche la sécrétion lactée.

La progestérone exerce un double verrou : 

  • inhibe la sécrétion de prolactine par l’hypophyse ;
  • inhibe l’action de la prolactine sur son récepteur mammaire.

Parallèlement à la chute de la progestérone, on assiste à une augmentation de la prolactine pendant 36 à 48 heures. La prolactine a une action mitogène et lactogène. Elle agit par l’intermédiaire d’un récepteur membranaire propre dont le nombre augmente pendant la grossesse.

La quantité de lait produite est en grande partie dépendante du nombre de cellules épithéliales acquises par la glande mammaire.

Le déclenchement de la sécrétion lactée constitue une phase critique dans le succès d’une lactation.

Une suppression du pic de prolactine atténue en effet considérablement l’intensité de la montée laiteuse.

Le tissu sécréteur a une sensibilité particulière à la prolactine dans les heures et les jours qui suivent l’accouchement.

Glucocorticoïdes
Les taux de glucocorticoïdes sont généralement élevés pendant l’accouchement. Leur augmentation ne constitue pas cependant une réelle nécessité physiologique.

Ocytocine
Rôle essentiel dans la stimulation de la contraction : 

  • du muscle utérin ;
  • des cellules myoépithéliales mammaires qui entourent les alvéoles.

En fin de grossesse, apparition de récepteurs à l’ocytocine au niveau des tissus utérin et mammaire qui deviennent alors sensibles à l’hormone dont le taux est élevé au moment de l’accouchement.

Le déclenchement de la sécrétion lactée ne peut se faire que si le réflexe d’éjection du lait incluant la sécrétion d’ocytocine s’établit normalement.

L’état psychologique de la patiente peut interférer avec l’établissement du réflexe d’éjection, ce qui explique une part importante des échecs de l’allaitement.

Le réflexe peut se déclencher par anticipation quand la mère s’apprête à allaiter son enfant.

Les stimulations vaginales favorisent l’établissement du réflexe d’éjection. Un léger écoulement de lait peut donc s’observer lors de rapports sexuels. Certains paysans avaient pour habitude de stimuler le vagin de leur bétail pour améliorer la collecte du lait.

  • de prolactine qui active la synthèse et la sécrétion des constituants du lait (c’est la galactopoïèse) ;
  • d’ocytocine qui gouverne l’éjection du lait en agissant sur les cellules mono-épithéliales. Un effet secondaire de cette sécrétion d’ocytocine est un renforcement des CU au décours des tétées, il s’agit des « tranchées ».

Toutes les hormones du métabolisme se trouvent donc impliquées au moins indirectement dans l’entretien de la sécrétion lactée, surtout l’insuline.

Conséquences pharmacologiques
Des traitements par estrogènes peuvent empêcher l’induction de la sécrétion lactée. Les dérivés de l’ergot du seigle comme la bromocriptine agissent comme des agonistes de la dopamine et suppriment donc presque totalement la sécrétion de prolactine.

L’utilisation de prolactine humaine pour augmenter la production de lait n’est pas possible, sa demi-vie étant trop courte (15–20 min) ce qui nécessiterait des injections trop fréquentes.

Effet contraceptif de la lactation
L’allaitement retarde la reprise de l’activité ovarienne mais de façon capricieuse.

C’est la fréquence des tétées qui contrôle l’activité ovarienne plus que la prolactine.

Le réflexe nerveux résultant de la tétée induit une diminution de la libération de LHRH est donc de LH. Ce mécanisme n’est efficace que si les tétées sont fréquentes (6 par jour) et si l’allaitement maternel est exclusif.

Composition du lait
Le lait comprend des éléments nutritifs et des éléments non nutritifs.

Les éléments nutritifs comprennent l’eau et les oligo-éléments ainsi que glucides, protéines et lipides.

Les éléments nutritifs les plus caractéristiques sont : 

  • les caséines sont des protéines nutritives incluant la plupart des acides aminés. Elles sont associées à des ions calcium pour former des micelles en suspension ;
  • le lactose est un glucide constitué de l’association d’une molécule de glucose et d’une molécule de galactose. Le nouveau-né le digère grâce à une lactase présente dans le tube digestif. Le déficit congénital en lactase est une maladie exceptionnelle ; il entraîne une intolérance au lactose associant ballonnements, douleurs abdominales et diarrhées.
  • les protéines : immunoglobulines, lysozyme, hormones, facteurs de croissance ;
  • les éléments cellulaires : lymphocytes, polynucléaires, macrophages dont le rôle est fondamental sur le plan immunologique.

La composition du lait présente des variations dans le temps. Les deux ou trois premiers jours, la sécrétion lactée est peu abondante. Les éléments nutritifs sont peu présents. En revanche, elle est alors très riche en immunoglobuline, c’est le colostrum. Il est possible de pratiquer le don de colostrum chez les femmes qui ne souhaitent pas allaiter.

Effet immunoprotecteur du lait

Le colostrum contient divers types d’anticorps dont les IgG provenant du sang.

Pendant les 24 heures suivant la naissance, les anticorps (AC) ingérés passent assez bien la barrière intestinale jusqu’au sang du nouveau-né. Puis la muqueuse intestinale n’est plus perméable aux AC.

Les IgA contenus dans le lait assurent une certaine protection à l’intérieur du tube digestif contre les germes absorbés par voie orale.

Le lait contient aussi des agents antibactériens (les lysozymes, la transferrine et la lactoferrine).

Les aliments de substitution ne sont pas aussi bien adaptés que le lait maternel au nouveau-né en ce qui concerne l’immunoprotection.

L’allaitement maternel, adapté aux conditions socio-culturelles de la mère et de l’enfant, reste donc le meilleur mode d’alimentation pour le nouveau-né.

Il est recommandé par l’OMS que l’allaitement exclusif dure 6 mois et que l’allaitement maternel non exclusif dure 2 ans, ceci avec l’objectif d’un développement optimal pour l’enfant.

 

2 . 3  -  Conduite à tenir pendant les suites de couches normales

Le séjour de la femme à la maternité permet de : 

  • favoriser et contrôler la bonne involution de l’utérus tout en s’assurant de l’absence d’hémorragie ;
  • contrôler l’allaitement ;
  • prévenir, dépister les infections locales et générales, ainsi que les accidents thrombo-emboliques ;
  • faire les soins du périnée ;
  • assurer une bonne information médicale et effectuer certaines actions de prévention.

2 . 3 . 1  -  Involution utérine

L’utérus doit être rétracté, tonique et conserver le classique « globe de sécurité ». Un contrôle journalier de l’involution utérine doit être pratiqué et elle peut être favorisée par les ocytociques.

Il faut traiter les « tranchées » par les antispasmodiques.

2 . 3 . 2  -  Allaitement

Allaitement maternel (figure 30.12)
Il s’agit pour la plupart des mesures de simple bon sens : 

  • mise au sein en salle de travail (sans précipitation). La tétée favorise la montée laiteuse et permet au nouveau-né de recevoir le colostrum très riche en immunoglobulines ;
  • allaitement à la demande avec des horaires libres et jugement de l’efficacité sur l’aspect de l’enfant et son comportement plutôt que sur sa courbe de poids. En général, il faut compter une tétée toutes les 2 ou 3 heures au début et l’espacement progressif des tétées est guidé par le nouveau-né ;
  • pendant les tétées, la patiente doit être installée de façon confortable. La bouche du nouveau-né doit prendre largement l’aréole et non le seul mamelon. Enfin, il faut donner les deux seins à chaque tétée (encadré 30.1Encadré 30.1 Dix conditions ont été décrites pour le succès de l’allaitement maternel d’après OMS/UNICEF, 1999).
  • Adopter une politique d’allaitement maternel formulée par écrit et systématiquement portée à la connaissance de tous les personnels soignants.
  • Donner à tous les personnels soignants les compétences nécessaires pour mettre en œuvre cette politique.
  • Informer toutes les femmes enceintes des avantages de la pratique de cet allaitement.
  • Aider les mères à commencer à allaiter leur enfant dans la demi-heure suivant la naissance.
  • Indiquer aux mères comment pratiquer l’allaitement au sein et comment entretenir la lactation même si elles se trouvent séparées de leur nourrisson.
  • Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel sauf indication médicale.
  • Laisser l’enfant avec sa mère 24 heures par jour.
  • Encourager l’allaitement au sein à la demande de l’enfant.
  • Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette.
  • Encourager la constitution d’associations de soutien à l’allaitement maternel et leur adresser les mères dès leur sortie de l’hôpital ou de la clinique.
Figure 30.12 Position du nourrisson et prise du sein (d’après ANAES 2002).
Figure 30.12 Position du nourrisson et prise du sein (d’après ANAES 2002).

Concernant l’hygiène de vie, on recommande : 

  • des boissons abondantes ;
  • une alimentation variée riche en protéines et en calcium ;
  • le tabac, l’alcool, les excitants (café, thé) sont vivement déconseillés ;
  • lavage quotidien des seins à l’eau et au savon (éviter les crèmes cosmétiques) ;
  • protéger les mamelons avec une compresse sèche pour éviter la macération.
  • galactosémie congénitale, déficit en lactase ;
  • séropositivité HIV (dans le tiers monde, le rapport risque/bénéfice est en faveur de l’allaitement maternel qui est recommandé par l’OMS) ;
  • les autres contre-indications sont relatives et doivent être discutées cas par cas (problèmes psychiatriques, prise de médicaments).

Allaitement artificiel

La bromocriptine a vu son indication dans lablactation retirée par l’ANSM en mars 2012.

Le lisuride peut être utilisé et est un dérivé synthétique de l’ergot de seigle, de la famille des ergolines. Il a une très forte affinité pour les récepteurs dopaminergiques antihypophysaires, bloquant ainsi la production de prolactine. Il possède l’AMM pour bloquer la lactation. Son efficacité est sensiblement la même que pour la bromocriptine avec moins d’effets rebond à l’arrêt du traitement. On le trouve sous la forme de comprimés 0,2 mg. La posologie étant de 2 comprimés par jour pendant 2 à 3 semaines après l’accouchement.

Petits moyens annexes : bandage, acupuncture...

2 . 3 . 3  -  Prévention des infections et des accidents thrombo-emboliques

Leur surveillance et leur prophylaxie reposent sur : 

  • les courbes de température et du pouls ;
  • la détection précoce des signes cliniques d’infection urinaire ou autres ;
  • le lever précoce (+++) ;
  • la correction d’une éventuelle anémie (intérêt de la NFS à J2 du post-partum).
  • risque majeur : 
  • risque élevé : 
  • risque modéré : 
  • risque faible : 

Pour le post-partum ou le post-césarienne : 

  • en cas de risque faible : pas de traitement anticoagulant, bas de contention ;
  • en cas de risque modéré : HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4 000 UI/j ou daltéparine 5 000 UI/J) pendant 6 à 8 semaines. La dose peut être réduite et la durée peut être plus courte lorsque le risque est moins important (ex. : césarienne en urgence sans autre facteur de risque associé : enoxaparine 20 mg ou daltéparine 2 500 U pendant 7–14 jours) + bas de contention ;
  • en cas de risque élevé : HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4 000 UI/j ou dalteparine 5 000 UI/J) pendant 6 à 8 semaines + bas de contention ;
  • en cas de risque majeur : AVK pdt 3 mois minimum + bas de contention.

2 . 3 . 4  -  Soins du périnée

Toilettes fréquentes et éviter la macération. Information sur la rééducation pelvipérinéale.

2 . 3 . 5  -  Contraception

Le post-partum immédiat est une période propice pour aborder le problème du contrôle des naissances. En moyenne, la reprise des rapports sexuels semble survenir dans les 5 semaines suivant l’accouchement et on considère qu’à un mois de l’accouchement, environ 60 % des couples ont eu au moins un rapport sexuel.

Il est à noter que 5,5 % du total des IVG en France surviennent dans les six mois qui suivent un accouchement. Cela concernerait 11 000 femmes chaque année.

Quand commencer la contraception ?
La reprise de la fertilité est précoce (mais pas avant 25 jours) après un accouchement et il semble logique de débuter la contraception vers le 21e jour.

La contraception du post-partum est provisoire et devra être rediscutée au moment de la visite post-natale. Lors de cette visite, 30 % des femmes n’ont pas repris ou ont abandonné leur contraception. Ceci montre que la méthode prescrite n’était pas adaptée pour toutes. La question se pose alors de la qualité de l’information sur la contraception du post-partum faite lors de l’hospitalisation à la maternité et à savoir si cette période se prête à cette information ou si le couple serait plus réceptif à cette information en anténatale.

Choix d’une méthode contraceptive
Les méthodes non médicalisées : Ogino et Knaus, Billing
D’une efficacité largement controversée en temps normal, leur utilisation dans le post-partum est à déconseiller fortement. Leur efficacité n’est que très relative au cours du post-partum, compte tenu de la présence des lochies et des modifications cervicales qui rendent l’interprétation de ces méthodes plus qu’aléatoire.
Barrières
L’activité sexuelle peut reprendre dès que le périnée est confortable et guéri et que le sang rouge clair a disparu, c’est-à-dire 2 à 3 semaines après l’accouchement.

Utilisation possible : 

 

  • des spermicides sous forme de crèmes, ovules, éponges ;
  • des préservatifs.

Le diaphragme est beaucoup plus difficilement utilisable.

Stérilet
L’insertion d’un DIU dans les jours qui suivent est sans danger et n’augmente pas les risques d’infection ou de perforation. Le principal inconvénient est un taux élevé d’expulsion à cause des contractions utérines et de la dilatation cervicale (12 à 40 % des DIU auront été expulsés à 6 mois).

La pose est très souhaitable après le retour de couches ou en fin d’involution utérine. La pose devrait idéalement se faire après 3 mois.

Méthode idéale de contraception chez la femme qui allaite (aucun effet sur la qualité et la composition du lait maternel).

 

Contraceptifs hormonaux
Œstroprogestatifs (OP)
Il est classique de dire qu’il ne faut pas prescrire d’OP avant 21 j chez la femme non allaitante et pas avant 6 semaines chez la femme allaitante en raison du risque d’ablactation.

Toutefois, le risque thrombotique est très majoré par la grossesse et augmente encore dans le post-partum. Ce risque majoré persiste pendant au moins 6 vers 9 semaines après un accouchement. Dans ces conditions, il n’apparaît pas raisonnable de prescrire un OP avant le 3e mois après un accouchement et ceci que la femme allaite ou non.

Microgestatifs
En continu à partir du 21e jour. Pas de répercussions métaboliques ou systémiques.

Les inconvénients : principalement métrorragies et spottings.

Les effets sur l’allaitement et sur l’enfant semblent négligeables en raison de leur faible dosage. Bonne indication dans le post-partum

Implants progestatifs
L’implant peut être prescrit dans le post-partum immédiat, il n’interfère pas avec la lactation ; comme les microprogestatifs oraux, il n’occasionne pas de sur-risque thrombo-embolique. Il peut être posé très précocement mais risque d’entraîner des spotting. Mieux vaut l’insérer à J21.

Stérilisation

Elle peut constituer une alternative à la contraception lorsque la femme, bien informée en amont, la souhaite. Le post-partum est propice et n’allonge pas le temps d’hospitalisation.

Elle peut se faire : 



 

  • au moment d’une césarienne ;
  • dans les 24–48 heures après un accouchement non compliqué.

Taux d’échec : 0,5 à 1 %.

Toutefois, la stérilisation s’accompagne plus souvent de regrets lorsqu’elle est faite dans le post-partum immédiat que lorsqu’elle est faite après la 8e semaine du post-partum. De plus, les nouvelles techniques par voie hystéroscopique peuvent être réalisées avec très peu de risque à distance (3 mois).

Contraception et allaitement

La méthode MAMA (méthode d’allaitement maternel et d’aménorrhée) a été décrite. C’est une méthode naturelle pendant les 6 premiers mois. Elle consiste en un allaitement exclusif à la demande, jour et nuit et la persistance d’une aménorrhée. Le taux de grossesse observé pour un allaitement de 6 mois est de l’ordre de 2 % et de 7 % à 1 an. Si cette méthode est choisie par la patiente, il est important de l’encourager à associer une contraception locale (préservatifs, spermicides) pour potentialiser l’efficacité. Enfin, il est fondamental d’expliquer aux patientes qu’un allaitement non exclusif n’est pas contraceptif et qu’il convient donc, dès la décision d’espacement de la fréquence des tétées, d’avoir recours à une méthode fiable de contraception. Il en est de même pour les femmes pratiquant d’emblée un allaitement mixte (maternel et artificiel).

Tableau 30.4 Risque d’ovulation au cours de l’allaitement et au-delà.
                6 semaines      9 semaines                12 semaines                        18 semaines           
 Allaitement en cours 0 % 1 % 17 % 36 %
 Allaitement durant moins de 6 semaines 12 % 79 % 99 % 
 Allaitement durant moins de 4 semaines 14 % 89 % 99,5 % 

Après information, la femme peut opter pour un autre moyen contraceptif.

Les œstroprogestatifs ne sont pas recommandés en raison du risque thrombo-embolique et du risque de diminuer la production lactée.

Les microprogestatifs et les implants progestatifs peuvent être utilisés sans inconvénient pendant l’allaitement.

L’utilisation d’un dispositif intra-utérin est sans danger pendant l’allaitement.

Les préservatifs et spermicides peuvent également être utilisés mais ils sont contraignants et leur efficacité est limitée.

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