1  -  Rappels

L’accouchement nécessite le passage de trois obstacles : 

  • le col utérin : fermé pendant la grossesse, il se dilate sous l’influence des contractions utérines ;
  • le bassin : la traversée de ce défilé rigide nécessite une adaptation constante des différentes parties du fœtus au contenant ;
  • le périnée : sa traversée constitue l’expulsion.

Les passages du col et du bassin se font sous l’influence des contractions utérines et peuvent être simultanés.

L’expulsion se fait sous l’influence des contractions utérines renforcées par la poussée abdominale maternelle.

1 . 1  -  Bassin maternel

1 . 1 . 1  -  Bassin osseux

La ceinture pelvienne est un anneau ostéo-articulaire symétrique constitué de 4 pièces osseuses et de 4 articulations : 

  • les 4 pièces osseuses sont : 
  • les 4 articulations, très peu mobiles, sont : 

La ceinture pelvienne a la forme d’un entonnoir à grande base supérieure faisant communiquer la grande cavité abdominale avec le pelvis à travers le détroit supérieur (DS).

La filière pelvienne obstétricale doit être décrite selon trois étages : 

  • un orifice d’entrée ou DS qui doit être considéré comme un cylindre ;
  • une excavation dont les dimensions sont habituellement très supérieures aux dimensions de la tête fœtale ;
  • un orifice inférieur à grand axe sagittal, constitué par l’ensemble des détroits moyen et inférieur.

Détroit supérieur
C’est le « cylindre d’engagement » de Demelin.

Ce cylindre est limité : 

  • en haut par le détroit supérieur anatomique défini par le plan passant par le bord supérieur de la symphyse pubienne et par le promontoire qui est le disque vertébral réunissant la dernière vertèbre lombaire et le sacrum ;
  • en bas par le détroit supérieur obstétrical défini par le plan passant par les lignes innominées, le point rétropubien de la symphyse pubienne (margelle) et la face antérieure de la première pièce sacrée (S1).

Le promontoire surplombe la symphyse pubienne de 8 à 9,5 cm.

Le DS est rétréci dans le plan sagittal par la saillie du promontoire, il a la forme d’un cœur de carte à jouer. On retiendra que l’axe du DS est oblique en arrière et en bas : il vise l’interligne sacro-coccygien.

Excavation pelvienne (figure 30.1)
Entre le cylindre d’engagement et l’orifice inférieur du bassin, l’excavation ou canal pelvien est formée par la face antérieure du sacrum et du coccyx et par la face postérieure du pubis. Sa section circulaire est de diamètre constant au niveau de tous les plans (environ 12 cm).

Figure 30.1 Diamètres du bassin.
Figure 30.1 Diamètres du bassin

Détroit inférieur (DI)
C’est l’orifice inférieur du canal pelvien, défini comme l’espace compris entre le plan du DM et les plans du DI.

Cet espace est un prisme triangulaire : 

  • la face supérieure est représentée par le plan du DM ;
  • la face antérieure oblique en bas et en arrière, joint le bord inférieur du pubis aux ischions en suivant les branches ischio-pubiennes ;
  • la face postérieure oblique en haut et en arrière est déterminée par les 2 ischions et la pointe du coccyx.

On distingue, à l’union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs, un plan oblique en bas et en avant passant par les deux épines sciatiques : c’est le détroit moyen (DM).

1 . 1 . 2  -  Bassin mou

Il est constitué par : 

  • le vagin ;
  • le diaphragme pelvi-périnéal : hamac musculo-tendineux qui comprend : 

Ces éléments se laissent distendre et constituent un tube ouvert en avant et en haut, ayant la forme d’une boutonnière médiane antéro-postérieure.

1 . 2  -  Mobile fœtal

Le fœtus, pelotonné sur lui-même, constitue un ovoïde à 2 pôles : l’un pelvien, l’autre céphalique.

1 . 2 . 1  -  Tête fœtale

La tête fœtale a une forme ovoïde dont la petite extrémité correspond au menton et la grosse à l’occiput (figure 30.2).

Figure 30.2 Dimensions de la tête fœtale.
Figure 30.2 Dimensions de la tête fœtale.

On décrit : 

  • sur la ligne médiane : la suture longitudinale ;
  • sur cette suture longitudinale, se branchent deux autres sutures transversales : 
  • aux croisements de la suture longitudinale par ces deux dernières sutures, se trouvent deux fontanelles : 

1 . 2 . 2  -  Corps fœtal

Les autres dimensions fœtales à connaître sont les suivantes : 

  • bi-acromial : 12 cm réduit à 9,5 cm par tassement ;
  • bi-trochantérien : 9 cm ;
  • bi-iliaque : 8 cm ;
  • sacro-pubien : 7,5 cm ;
  • sterno-dorsal : 9,5 cm ;
  • sacro-pré-tibial : 12 cm réduit à 9 cm par tassement.

1 . 3  -  Utérus

L’utérus gravide comprend 3 parties : le corps, le segment inférieur (portion propre à la gravidité) et le col (qui comprend lui-même 2 orifices : un externe et l’autre interne).

Le corps, en fin de grossesse, a la forme d’un ovoïde à grosse extrémité supérieure. Son axe dépend de la tonicité de la paroi abdominale antérieure. Chez la femme en décubitus, l’axe de la poussée utérine est un peu incliné vers l’avant par rapport à l’axe du détroit supérieur. Dans le plan frontal, l’utérus est fréquemment incliné du côté droit, subissant un mouvement de rotation sur son axe vertical, sa face antérieure étant dirigée en avant et à droite (dextro-rotation).

L’utérus est constitué de trois tuniques : 

  • la séreuse : c’est le péritoine dont la particularité est de se cliver facilement au niveau du segment inférieur ;
  • la muqueuse transformée en caduques lors de la grossesse ;
  • la musculeuse ou myomètre : les faisceaux de fibres musculaires lisses sont disposés en deux assises circulaires externe et interne de part et d’autre de la couche plexiforme dont les faisceaux enserrent de nombreux vaisseaux. La couche circulaire externe est renforcée de faisceaux longitudinaux minces et discontinus. Sur l’utérus rétracté, les couches musculaires se plissent en accordéon. Au niveau de la couche plexiforme, la rétraction des fibres efface la lumière des vaisseaux, ce qui a pour effet de réduire l’hémorragie de la délivrance normale : c’est le phénomène des ligatures vivantes.

1 . 4  -  Contraction utérine (CU)

La contraction utérine est la force motrice de l’accouchement ; elle entraîne la dilatation du col utérin et la traversée de la filière pelvienne par le fœtus.

1 . 4 . 1  -  Moyens d’étude

L’étude mécanique de la CU est d’usage courant en obstétrique grâce aux moniteurs qui permettent les enregistrements simultanés du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines :

  • la tocographie externe permet, grâce à un capteur externe, de noter la durée et la fréquence des CU ;
  • la tocographie interne permet d’obtenir le tonus de base et la pression intra-utérine grâce à l’introduction dans la cavité utérine par voie transcervicale d’un cathéter fin et souple ouvert à son extrémité (elle peut être intra- ou extra-amniotique selon que les membranes sont ou non rompues).

1 . 4 . 2  -  Rôle et effets de la CU

Formation et ampliation du segment inférieur
Formation temporaire n’apparaissant qu’au 3e trimestre de la grossesse, le segment inférieur est développé entre le corps et le col aux dépens de l’isthme utérin.

En fin de travail, il mesure 10 cm et son épaisseur n’est que de quelques millimètres.

Son rôle fondamental est de recueillir la force de la contraction utérine et de la diriger sur le col. Peu vascularisé et limité en haut par la zone de décollement du péritoine vésico-utérin, il présente également un intérêt chirurgical fondamental : c’est la zone d’incision des césariennes segmentaires transversales.
Effacement et dilatation du col utérin (figure 30.3)
Le col utérin reste fermé durant la grossesse normale. 

Figure 30.3 Dilatation cervicale chez la primipare et chez la multipare.
Figure 30.3 Dilatation cervicale chez la primipare et chez la multipare.

Les CU du travail entraînent : 

  • la disparition progressive de l’épaisseur du col et de sa longueur : c’est l’effacement ;
  • la dilatation s’effectue ensuite, l’orifice cervical s’élargit progressivement jusqu’à dilatation complète (10 cm).

Formation de la poche des eaux
Au cours du travail, les membranes se décollent. La poche des eaux ainsi constituée est la portion des membranes découverte par la dilatation du col.

Son rôle est double : 

  • protection : 
  • mécanique d’aide à la dilatation cervicale.

Effets des CU sur le mobile fœtal
Sous l’effet des contractions utérines, le mobile fœtal va franchir les étages de la filière pelvi-génitale : 

  • détroit supérieur,
  • excavation pelvienne,
  • détroit inférieur,
  • périnée.
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