3  -  Médicaments à risque

3 . 1  -  Risque tératogène

Tableau 27.2 Médicaments à risque tératogène.
 Famille     DCI (nom commercial)             Type de malformation(s)        Conduite à tenir         
Dérivés de la vitamine A Isotrétinoïne
(Roaccutane®)
Acitrétine
(Soriatane®) 


Malformations du 
SNC, oreille externe,  
cœur
Malformations du squelette
 
Prescription sous contraception orale exclusive, remise d’un carnet de suivi.
Si grossesse, CPDPN pour discuter IMG.

Prescription : même principe que pour l’isotrétinoïne

Grossesse contre-indiquée dans les 2 ans suivant l’arrêt du traitement. 
Si grossesse, CPDPN pour discuter IMG. 
 Thymorégulateur Lithium 
(Neurolithium®, Téralithe®) 
 Malformations cardiaques (canal artériel, CIV) 4–8 % En cas de grossesse sous lithium,

suivi en CPDPN et demander échocardiographie fœtale
 Anticoagulants oraux, 
antivitamine K 
 Warfarine 
(Coumadine®) 
 Warfarin fetal syndrom 4–6 %

Dysmorphie faciale avec OPN courts ou absents, hypoplasie des dernières phalanges des extrémités, 
calcifications osseuses prématurées

Anomalies cérébrales 2 % (microcéphalie, hydrocéphalie, atrophie des voies optiques)
 
Échographie et IRM cérébrale fœtale à la recherche des anomalies
Prévention : relai par HBPM en vue d’une grossesse
 Antiépileptiques Valproate de sodium (Dépakine®), carbamazépine (Tégrétol®) Anomalie de fermeture du tube neural (spina bifida) 1–2 %

Anomalies des membres et de la face pour la Dépakine®

Dépakine® : thrombopénie, baisse de l’activité plaquettaire, du fibrinogène et des facteurs de coagulation
 
 Dépakine® : prévention usuelle par acide folique 5 mg/j

Échographie à la recherche des anomalies. Dosage sanguin de l’AFP, augmentée, lors du dépistage sérique de la trisomie 21 (si fait au 2e trimestre), évoquant une anomalie de fermeture du tube neural
 Analogue de prostaglandine (PGE1) Misoprostol (Cytotec®) Syndrome de Moebius : paralysie centrale des 6e et 7e paires crâniennes, rétrognathie, trismus, anomalies distales des membres

Cause : mauvaisevascularisation fœtale suite à l’induction des contractions utérines au 1er trimestre

MFIU au 3e trimestre
 Échographie à la recherche des anomalies. Indication de surveillance en CPDPN
 Immunosuppresseur Mycophénolate (Cellcept®, Myfortic®) Risque de FCS de 50 % Risque de malformation de l’oreille externe, de fente labio-palatine voire narinaire, migrognathie Une patiente sous mycophénolate doit avoir une consultation préconceptionnelle pour changer de traitement avant toute conception.

Si la patiente débute une grossesse, elle doit consulter pour adapter le traitement rapidement
 Anticancéreux Méthotrexate (Ledertrexate®, Imeth®) Antagoniste de l’acide folique : craniosténose, dysmorphie faciale, RCIU, cardiopathies congénitales Prévenir du risque important d’arrêt de grossesse
 Antithyroïdien de synthèse Carbimazole, (Néomercazole®)

PTU (Propylthiouracile, Propylex®)
 Aplasie du cuir chevelu, atrésie des choanes, fistule œso-trachéale, et plus rarement des dysmorphies faciales, voire des atteintes de la paroi abdominale à type d’omphalocèle et de gastroschisis.

Des goîtres ont été observés chez des fœtus de mère traitée
 Le carbimazole sera remplacé au 1er trimestre par le PTU (Propylex®), et la fonction thyroïdienne maternelle sera régulièrement contrôlée (T4l, T3l, TSHus). Il pourra ensuite être repris du fait des atteintes hépatiques maternelles décrites pour le PTU. Une surveillance de la thyroïde fœtale est recommandée sous traitement, surtout si les TRAK sont positifs.

Risque d’hépatotoxicité maternelle, donc discuter le Néomercazole® à compter du 2e trimestre
 Virostatiques Ribavirine (Copegus®, Rebetol®)

Efavirenz (Sustiva®)
 Chez l’animal (tératogénicité dose dépendante) : malformations faciales (crâne, palais, yeux, mâchoire), des membres, du tractus digestif, osseuses

Risque de non-fermeture du tube neural : 0,07 %
 L’indication de ce traitement implique une contraception. Si une grossesse survient, organiser un suivi au CPDPN

Éviter au 1er trimestre
Tableau 27.2 Médicaments à risque tératogène.

3 . 2  -  Risque fœtal

Tableau 27.3 Médicaments à risque fœtal.
  Famille     DCI (nom commercial)        Type de risque        Conduite à tenir  
 Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)Aspirine (Aspegic®) ibuprofène (Advil®)
inhibiteurs de la Cox2 (celecoxib, Celebrex®)
 Mort fœtale in utero

HTAP avec défaillance cardiaque droite et fermeture prématurée du canal artériel (action antiprostaglandine)

Atteinte néphrologique (oligoamnios, oligoanurie)

Risque hémorragique néonatal par l’action antiagrégante plaquettaire

Contre-indication absolue à compter du 6e mois de grossesse
 Bilan par échocardiographie fœtale, et surveillance de la quantité de liquide amniotique, si prise au-delà de 24 SA.

Exception pour l’aspirine à faible dose (100 mg/J jusqu’à 36 SA), prescrit dans le cadre d’antécédents de pré-éclampsie
 Antihypertenseurs Inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC, énalapril, Renitec®)

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II ou sartan (losartan, Cozaar®)
 Atteinte rénale fœtale : oligo-anurie, insuffisance rénale à la naissance

Anomalies de la voûte du crâne décrites pour les IEC
 Relais par un autre antihypertenseur le plus tôt possible ou avant la grossesse

Contre-indication du losartan aux 2e et 3e trimestres
 Médicaments inducteurs enzymatiques Antituberculeux (rifampicine, Rifadine®)

Antiépileptiques (phénobarbital, carbamazépine, Tegretol®)
 Déficit en vitamine K et risque hémorragique en per partum

Déficit en vitamine D et risque d’anomalie du bilan phosphocalcique
 Prévention chez la mère : vitamine K1 et vitamine D orales au dernier trimestre

Chez le nouveau-né : vitamine K1
Tableau 27.3 Médicaments à risque fœtal.

3 . 3  -  Risque néonatal

Il nécessite un accueil pédiatrique à la naissance.

Tableau 27.4 Médicaments à risque néonatal.
       Famille         DCI (nom commercial)               Type de risque        Conduite à tenir      
 Antidépresseurs, benzodiazépines Imipraminiques (clomipramine, Anafranil®)

Inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRS) (fluoxétine, Prozac®,paroxétine, Deroxat®, citalopram, Seropram®)

Benzodiazépines (diazépam, Valium®, nordazépam, Nordaz®)

Neuroleptiques (phénotiazine, Tercian®, chlorpromazine, Largactil®)
 Détresse respiratoire dès la naissance, avec polypnée, acidose, respiration irrégulière sans anomalie de la radiographie pulmonaire

Risque de syndrome de sevrage néonatal ou de syndrome sérotoninergique (prise au 3e trimestre)

Trémulations, hypertonie, troubles alimentaires, agitation/irritabilité, troubles respiratoires, hyperréflexie, pleurs incoercibles, troubles du sommeil

Hypotonie axiale, troubles de succion, mauvaise courbe pondérale

Syndrome extrapyramidal : hypertonie, mouvements anormaux, accès d’opisthotonos

Signes atropiniques : tachycardie, distension vésicale, agitation, troubles digestifs avec retard d’émission du méconium, voire iléus paralytique (rare)

Pour des posologies maternelles élevées, un syndrome du petit côlon gauche et exceptionnellement une entérocolite nécrosante
La durée des signes d’imprégnation est variable : environ 3 semaines pour les médicaments d’élimination lente (nordazépam) 
qui se transforment en métabolite actif.

Privilégier les médicaments à demi-vie courte

Privilégier aussi les ½ vies courtes 
 Bêtabloquants Propanolol (Avlocardyl®), labétalol (Trandate®) Hypoglycémie, bradycardie

Rare : insuffisance cardiaque aiguë, mauvaise adaptation à l’effort. De rares cas de RCIU ont été décrits pour un traitement au long cours
 Traitement prolongé : surveillance croissance fœtale, doppler ombilical

Prévenir l’équipe pédiatrique de la naissance de cet enfant : surveillance du rythme cardiaque et de la glycémie
Tableau 27.4 Médicaments à risque néonatal.

Certains antibiotiques sont à éviter pendant la grossesse : 

  • tétracyclines : coloration jaune des dents ;
  • streptomycine : atteinte cochléo-vestibulaire ;
  • quinolones : risque ostéo-articulaire.
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