3  -  Hémorragies de la délivrance

C’est une urgence obstétricale. Dans ses formes graves ou négligées, elle met en jeu le pronostic vital maternel. Il s’agit de la première cause de mortalité maternelle actuellement en France. Elle survient dans environ 7 % des naissances. Son diagnostic précoce repose sur la surveillance rigoureuse de toute accouchée, en particulier pendant les 2 heures après l’accouchement (cf. chapitre « Accouchement, délivrance et suites de couches normales »).

La délivrance normale est associée à une hémorragie de moins de 500 mL. La constatation d’une hémorragie anormale exige une prise en charge immédiate, pluridisciplinaire (sage-femme, gynécologue-obstétricien, anesthésiste) associant des gestes obstétricaux, des mesures médicales et une surveillance constante (figures 25.1 et 25.2).

Figure 25.1 Prise en charge initiale d’une hémorragie du post-partum immédiat
Figure 25.1 Prise en charge initiale d’une hémorragie du post-partum immédiat
Figure 25.2 Prise en charge d’une hémorragie du post-partum immédiat qui persiste au-delà de 15 à 30 minutes
Figure 25.2 Prise en charge d’une hémorragie du post-partum immédiat qui persiste au-delà de 15 à 30 minutes

Les facteurs de risques sont :

  • les fibromes ;
  • le placenta praevia ;
  • l’utérus cicatriciel ;
  • les antécédents d’hémorragie de la délivrance ;
  • le travail déclenché ;
  • le travail très rapide ou prolongé ;
  • l’hyperthermie ;
  • la macrosomie, l’hydramnios, la grossesse multiple ;
  • la grande multiparité ;
  • l’absence d’injection d’utérotoniques (ocytocine 5 à 10 UI en IVD) dans les secondes qui suivent la naissance de l’enfant (cf. chapitre 30 « Accouchement, délivrance et suites de couches normales »).

Mais dans plus de la moitié des cas, aucun facteur de risque ne sera retrouvé. Donc toute femme qui accouche présente un risque possible d’hémorragie de la délivrance. C’est une des raisons pour lesquelles on ne peut jamais parler d’accouchement « à bas risque ».

3 . 1  -  Gestes obstétricaux immédiats

Il faut toujours avoir à l’esprit qu’il s’agit d’une course contre la montre et que l’équipe médicale a tendance à sous-évaluer les pertes sanguines et la gravité de l’hémorragie du post-partum, ce qui peut avoir pour conséquences un retard à la prise en charge et une prise en charge sous-optimale.

Il faut réaliser la délivrance artificielle en urgence, si l’hémorragie survient avant l’expulsion du placenta. Une main abdominale (gauche pour le droitier) empaume, abaisse et maintient le fond utérin. L’autre main, gantée, remonte le long du cordon ombilical dans la position dite « en main d’accoucheur », pénètre dans la cavité utérine, cherche le bord du placenta, s’insinue dans le plan de clivage entre placenta et paroi utérine, décolle artificiellement le placenta et l’extrait en douceur de l’utérus, sans déchirer les membranes.

La délivrance est suivie :

  • d’une révision utérine (qui sera réalisée d’emblée en cas d’hémorragie survenant après l’expulsion du placenta) : révision manuelle, selon la même technique, s’assurant de la vacuité et de l’intégrité de l’utérus et ramenant, le cas échéant, les derniers caillots et débris placentaires. Sauf exception (suspicion de placenta accreta), l’utérus doit être vide ;
  • d’un massage utérin énergique par mouvements circulaires à travers la paroi abdominale jusqu’à obtention d’un globe tonique.

Il faut aussi réaliser systématiquement une inspection sous valves des voies génitales basses pour s’assurer de l’absence de déchirure du col ou des parois vaginales.

3 . 2  -  Autres mesures

  • L’administration d’utérotoniques, après la révision utérine, permet d’obtenir une bonne rétraction utérine : ocytocine dans un premier temps (Syntocinon® en perfusion IV).
  • Estimation des pertes sanguines à l’aide d’un sac collecteur placé sous les fesses de la patiente.
  • Sondage urinaire à demeure.

3 . 3  -  En cas d’échec

En cas d’échec apprécié si possible au maximum dans les 30 minutes, le traitement par les prostaglandines (sulprostone à la seringue électrique) en respectant les contre-indications doit être initié.

Il faut simultanément :

  • poser des voies veineuses de gros calibre, oxygène, remplissage avec des macromolécules ;
  • envisager une transfusion de culots globulaires (pour compenser les pertes) et de plasma frais congelés (pour traiter une CIVD) ;
  • NFS ;
  • bilan de coagulation en urgence, à la recherche d’une CIVD : formation de caillots ? plaquettes, TP, TCK, fibrinogène, facteurs II, V, VII, X, D-Dimères, temps de lyse des euglobulines.

La surveillance est constante : état hémodynamique, diurèse, hauteur et consistance de l’utérus, quantification des écoulements vulvaires, bilan de coagulation, plaquettes, numération globulaire (les bilans seront répétés autant de fois que nécessaire).

Ces mesures sont habituellement suffisantes. Si l’hémorragie persiste, on peut proposer :

  • une embolisation artérielle sélective qui nécessite un radiologue entraîné et immédiatement disponible ;
  • ou une ligature chirurgicale des artères utérines ou des artères hypogastriques ou des techniques de compressions utérines ;
  • en dernier recours : une hystérectomie d’hémostase. Il ne faut pas hésiter à la réaliser rapidement en cas d’hémodynamique instable ou de CIVD installée, car c’est alors le geste qui permet de sauve la vie de la patiente.

Si les techniques précédentes (embolisation artérielle, ligature chirurgicale des artères utérines, hystérectomie d’hémostase) ne sont pas disponibles, il est possible de réaliser un tamponnement intra-utérin par ballon. Ceci peut permettre un arrêt de l’hémorragie et/ou de préparer un transfert (Reco CNGOF 2014). Ces gestes peuvent permettre d’éviter une hystérectomie.

3 . 4  -  Prévention

Elle comprend :

  • une délivrance dirigée, systématique pour beaucoup : administration d’ocytocine dès la sortie de l’enfant (5 à 10 UI IVD d’ocytocine) ;
  • la mise en place d’un sac de recueil des pertes sanguines, juste après l’expulsion permettant d’évaluer le volume des pertes sanguines ;
  • une surveillance de la délivrance normale par la manÅ“uvre de mobilisation utérine vers le haut ;
  • une surveillance systématique de toute accouchée deux heures en salle de travail ;
  • une délivrance artificielle en cas de non-décollement placentaire 30 minutes après l’accouchement.

Les textes « court » et « long » des recommandations du Collège National des Gynécologues-Obstétriciens Français (CNGOF) pour la prise en charge des hémorragies de la délivrance sont disponibles sur le site internet suivant :http://www.cngof.asso.fr/D PAGES/PURPC 12.HTM


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