2  -  Hémorragies génitales du 3e trimestre

C’est une urgence obstétricale. La démarche diagnostique est centrée sur le diagnostic différentiel entre les deux grandes causes que sont le placenta praevia (inséré en partie ou en totalité sur le segment inférieur) et l’hématome rétroplacentaire.

2 . 1  -  Conduite de l’examen

Attention, le toucher vaginal est interdit tant qu’il existe une suspicion de placenta praevia. Après avoir éliminé une hémorragie extragénitale, l’examen s’intéresse :

  • au retentissement maternel : pouls, tension artérielle, état général ;
  • au retentissement fœtal : mouvements actifs ? recherche des bruits du cœur ;
  • à l’analyse sémiologique des hémorragies et des éventuels signes d’accompagnement :

2 . 2  -  Orientation diagnostique et prise en charge immédiate

2 . 2 . 1  -  En faveur d’un placenta praevia

Les signes cliniques en faveur d’un placenta praevia sont :

  • une hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent récidivante :
  • un utérus souple (entre les contractions) et indolore ;
  • une présentation pathologique fréquente (siège ou transverse) ;
  • une activité cardiaque fœtale bien perçue ;
  • une multipare (souvent) ;
  • un antécédent de curetage, chirurgie utérine ou de césarienne ;
  • surtout un placenta bas inséré à proximité de l’orifice interne du col utérin (< 50 mm) ou recouvrant le col utérin à l’échographie.

2 . 2 . 2  -  En faveur d’un hématome rétroplacentaire

Les signes cliniques en faveur d’un hématome rétroplacentaire sont :

  • un contexte vasculaire (âge > 35 ans, HTA, tabac, cocaïne, primipare) ;
  • une hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable associée à douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau ;
  • un retentissement maternel sévère et sans rapport avec l’abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique, protéinurie) ;
  • une contracture utérine permanente et douloureuse (« ventre de bois ») ;
  • une activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes complètes.

2 . 3  -  Conduite à tenir immédiate

La conduite à tenir immédiate implique :

  • l’hospitalisation et la réalisation d’un bilan préopératoire (groupe Rhésus, RAI, NFS, plaquettes, bilan de coagulation complet avec dosage du fibrinogène), d’un test de Kleihauer, une bandelette urinaire sur sondage évacuateur (sinon souillure par le sang) : une albuminurie positive orientera vers un hématome rétroplacentaire (pathologie vasculo-placentaire) ; et d’une consultation d’anesthésie ;
  • la pose d’une voie veineuse ;
  • et contrôle du taux de gammaglobulines anti-D si la femme est Rhésus négatif.

Puis, pour guider l’enquête étiologique et évaluer le bien-être fœtal, il faut réaliser :

  • une échographie obstétricale :
  • une échographie complète avec la recherche d’un retard de croissance intra-utérin et un Doppler des artères utérines ;
  • un enregistrement cardiotocographique : contractions utérines ? altération du rythme cardiaque fœtal ?

2 . 4  -  Conduite à tenir devant un placenta praevia et un hématome rétroplacentaire

2 . 4 . 1  -  Devant un placenta praevia

Le fœtus est habituellement vivant, sans altération sévère du rythme cardiaque. Le risque principal est une aggravation ou une récidive des hémorragies sur un mode cataclysmique, exigeant alors une césarienne pour sauvetage maternel en extrême urgence.

Il est préconisé :

  • un repos strict au lit ;
  • avant 34 SA, une corticothérapie prénatale (+++) en prévention de la maladie des membranes hyalines ± transfert maternité niveau 3 ;
  • avant 33 SA, l’administration de sulfate de magnésium (non pas pour diminuer la mobidité maternelle comme en cas de prééclampise ou d’éclampsie) afin de diminuer le risque d’infirmité motrice cérébrale en cas de prématurité (effet neuroprotecteur chez le fœtus) ;
  • un traitement tocolytique car des contractions utérines sont probablement le facteur déclenchant de l’hémorragie à condition d’avoir éliminer le diagnostic d’hématome rétroplacentaire ou que celui-ci soit très peu probable ;
  • une recherche d’un facteur déclenchant des contractions utérines et, indirectement, de l’hémorragie ;
  • un test de Kleihauer sur le sang recueilli au spéculum pour évaluer la participation fœtale à l’hémorragie ;
  • une surveillance étroite.

À distance, le mode d’accouchement dépend de la position du placenta :

  • un placenta recouvrant exige une césarienne prophylactique ;
  • un placenta non recouvrant peut autoriser, sous stricte surveillance, un accouchement par voie vaginale.

2 . 4 . 2  -  Devant un hématome rétroplacentaire

Dans la forme complète, avec mort fœtale, il y a constamment une CIVD qui met en jeu le pronostic vital maternel. Il faut obtenir l’expulsion par voie basse dans les meilleurs délais.

Le traitement médical urgent comprend :

  • l’oxygénation ;
  • le remplissage vasculaire pour traiter le choc ;
  • traiter la défibrination (plasma frais congelé [PFC], plaquettes) ;
  • traiter l’éventuelle HTA gravidique.
  • l’oxygénation ;
  • le remplissage vasculaire pour traiter le choc ;
  • traiter la défibrination (plasma frais congelé [PFC], plaquettes) ;
  • traiter l’éventuelle HTA gravidique.
  • l’oxygénation ;
  • le remplissage vasculaire pour traiter le choc ;
  • traiter la défibrination (plasma frais congelé [PFC], plaquettes) ;
  • traiter l’éventuelle HTA gravidique.

Le déclenchement immédiat du travail se fait par :

  • un toucher vaginal, pour évaluer le statut cervical et l’accessibilité des membranes :
  • l’anesthésie péridurale est contre-indiquée en cas de CIVD. Préférer les antalgiques par voie parentérale.

Et surveillance étroite avant et après l’expulsion :

  • pouls, tension, état général, diurèse ;
  • hémorragie, hauteur utérine, globe utérin après la délivrance ;
  • plaquettes, hématocrite, bilan de coagulation ;
  • bilan étiologique (tabac, cocaïne, thrombophilie).

Dans les formes incomplètes, avec fœtus vivant, le diagnostic est souvent incertain et les éléments du diagnostic sont : le contexte vasculaire, l’utérus contractile et des altérations du rythme cardiaque fœtal (RCF) ; des altérations sévères du RCF exigent une césarienne immédiate. Le diagnostic sera confirmé à l’intervention : caillots en arrière du placenta, aspect en cupule du placenta.
La prévention passe par :

  • l’arrêt du tabac et de la cocaïne ;
  • la prise d’aspirine : son utilisation est empirique et mal documentée dans cette indication.
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