2  -  Prise en charge diagnostique devant une tumeur du sein

2 . 1  -  Examen clinique

2 . 1 . 1  -  Interrogatoire

  • Facteurs de risque de cancer du sein :
  • Taille du soutien-gorge (intérêt pour la prise en charge chirurgicale).
  • Contexte de découverte : mammographie de dépistage, autopalpation, examen clinique systématique, symptômes (date du dernier examen normal).
  • Signes d’accompagnement : douleur, écoulement mamelonnaire, signes inflammatoires, signes généraux (altération de l’état général, symptômes d’origine osseuse ou viscérale), à préciser dans la période du cycle.

2 . 1 . 2  -  Examen des seins (bilatéral et comparatif)

Il comporte l’inspection et la palpation des seins en position debout puis couché. Il peut être strictement normal lorsque la tumeur est de petite taille et/ou le volume mammaire important (tumeurs découvertes par l’imagerie dans le cadre du dépistage). Sinon, il précise les caractéristiques de la tumeur mammaire.

  • Inspection :
  • Palpation : mains à plat, pression douce par mouvements rotatifs faisant rouler la glande sur le grill costal, quadrant par quadrant, en insistant sur le quadrant supéro-externe (environ 60 % des cancers se localisent dans ce quadrant ou à la jonction des quadrants adjacents) :
Figure 20.1 Maladie de Paget du mamelon
Figure 20.1 Maladie de Paget du mamelon.

Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur.

2 . 1 . 3  -  Examen des aires ganglionnaires

  • Aires axillaires et sus-claviculaires (examen bilatéral et comparatif) ; les aires mammaires internes ne sont pas accessibles à l’examen clinique.
  • Signes d’envahissement : appréciés sur le volume, la consistance et la mobilité des adénopathies.

2 . 1 . 4  -  Examen général (pour les tumeurs malignes)

Ciblé sur les principaux sites métastatiques : poumons, abdomen (hépatomégalie, ascite), pelvis (ovaires), et squelette.

Un schéma peut être réalisé pour noter les résultats de l’examen clinique.

2 . 1 . 4 . 1  -  Examens paracliniques

2 . 1 . 4 . 1 . 1  -  Mammographie
  • Examen réalisé en première intention, sauf chez les femmes très jeunes (âge < 30 ans).
  • Elle doit être réalisée de préférence en première partie du cycle.
  • Elle peut être réalisée dans le cadre du dépistage (mammographie de dépistage) ou en présence de symptômes (mammographie de diagnostic).
  • La mammographie de dépistage a pour objectif de mettre en évidence des cancers de petite taille, à un stade précoce, avant l’apparition de symptômes. Cet examen peut être réalisé :

Préciser la localisation, la taille et les caractéristiques de l’anomalie (contours flous, pouvant donner une image stellaire comportant des spicules courts), l’existence éventuelle de microcalcifications en foyer.

Rechercher une autre localisation et la modification des structures voisines.

Comparaison éventuelle avec les clichés antérieurs.

Classification dérivée de l’American College of Radiology (6 catégories) (tableau 20.2).

Tableau 20.1 Classification de la densité mammaire
 Type 1 
 – sein presque entièrement graisseux 
 – graisseux homogène 
 – < 25 % de la glande                                      
  
 Type 2 
 – persistance de quelques reliquats fibro-glandulaires 
 – graisseux hétérogène 
 – 25 à 50 % de glande 
  
 Type 3 
 – seins denses hétérogènes 
 – 51 à 75 % de glande 
  
 Type 4 
 – seins denses homogènes 
 – > 75 % de glande 
Figure 20.2 Classification de la densité mammaire de 1 à 4
Figure 20.2 Classification de la densité mammaire de 1 à 4.

A. Densité de type 1. B. Densité de type 2. C. Densité de type 3. D. Densité de type 4.

En cas d’images ACR 4 ou ACR 5, des prélèvements par biopsie percutanée sont nécessaires.
Tableau 20.2 Classification dérivée de l’American College of Radiology (ACR)
ACR 0
 Classification d’attente, quand des investigations complémentaires sont nécessaires
 ACR 1 Mammographie normale
 ACR 2 Il existe des anomalies bénignes (c’est-à-dire sans gravité) qui ne nécessitent ni surveillance, ni examen complémentaire
 ACR 3 Il existe une anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme (3 ou 6 mois) est conseillée
 ACR 4 Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte
 ACR 5 Il existe une anomalie évocatrice d’un cancer (figure 20.3)
2 . 1 . 4 . 1 . 2  -  Échographie

Sein

  • Elle peut être réalisée à n’importe quel moment du cycle.
  • En complément de la mammographie, mais parfois le seul examen (femmes très jeunes d’âge < 30 ans) ; intérêt pour les femmes ayant des seins denses +++ et chez la femme enceinte (évite les risques d’irradiation).
  • Plus performante que la mammographie pour déterminer la taille de la tumeur et analyser sa structure interne.
  • Recherche une autre localisation.
  • Caractéristiques échographiques : échogénicité (anéchogène avec renforcement postérieur : plutôt liquidien ; hypoéchogène avec cône d’ombre postérieur : plutôt solide ; homogène ou hétérogène).
  • Description de la forme et des contours.
  • Taille (en mm), localisation.
  • Axe par rapport au plan cutané (parallèle ou perpendiculaire).
  • Respect ou non des structures périphériques.
  • Modification de la forme lors de la compression par la sonde.
  • Étude de la vascularisation possible par Doppler.
  • Possibilité de guidage du radiologue pour la réalisation de microbiopsies : elle augmente la fiabilité des prélèvements biopsiques.

Creux axillaire

  • Échographie axillaire si adénopathie cliniquement suspecte (recommandation INCa de juillet 2012). Cet examen a un intérêt thérapeutique : il permet d’éviter la pratique du ganglion sentinelle pour proposer un curage axillaire d’emblée.
2 . 1 . 4 . 1 . 3  -  3 IRM mammaire
  • Examen de deuxième intention.
  • Réalisation de préférence en première partie du cycle, non systématique, uniquement dans certaines indications :
  • Surveillance sous chimiothérapie néo-adjuvante.
  • Avant chimiothérapie.
  • Bilan de fin de traitement.
2 . 1 . 4 . 1 . 4  -  Prélèvements percutanés
  • À type de microbiopsies ou macrobiopsies.
  • Le guidage des microbiopsies se fait le plus souvent sous échographie (masse échographique) et celui des macrobiopsies le plus souvent sous stéréotaxie (foyer de microcalcifications mammographique).
  • Permet d’affirmer le diagnostic histologique et un certain nombre de facteurs pronostiques.
2 . 1 . 4 . 1 . 5  -  Prélèvements cytologiques

Non recommandés pour une masse ou un foyer de microcalcifications car :

  • nécessitent des équipes entraînées (de moins en moins nombreuses), autant pour le prélèvement que pour l’interprétation ;
  • peuvent être à l’origine de faux positifs responsables de prises en charge inadaptées.

En revanche, la cytologie d’un écoulement mamelonnaire peut être utile en cas d’écoulement suspect.

La démarche diagnostique est résumée dans la figure 20.4.

Figure 20.3. A, B, C Microcalcifications classées ACR5
Figure 20.3. A, B, C Microcalcifications classées ACR5.
Figure 20.4 Arbre décisionnel : prise en charge diagnostique d’une tumeur du sein
Figure 20.4 Arbre décisionnel : prise en charge diagnostique d’une tumeur du sein.
2/5