3  -  Cancer de l’ovaire

3 . 1  -  Bilan clinique

Les signes cliniques initiaux sont malheuresement frustres et d’apparition tardive et très progressive, à un stade avancé de la maladie.

Les signes les plus fréquents sont : augmentation du volume de l’abdomen, douleur ou pesanteur pelvienne, perception d’une masse ou d’une ascite, constipation voire un syndrome occlusif. Plus rarement, un œdème d’un membre inférieur, une phlébite ou une sciatalgie par compression veineuse ou radiculaire. Une dyspnée ou une douleur thoracique peuvent être en rapport avec un épanchement pleural. Enfin, une altération de l’état général peut compléter le tableau.

Le bilan clinique reprend les éléments cliniques précédents concernant les tumeurs ovariennes bénignes avec une importance des éléments suivants :

  • rechercher les antécédents personnels et familiaux de cancers gynécologiques et mammaires ;
  • rechercher une masse pelvienne à l’examen et réaliser un toucher rectal pour rechercher une tumeur rectale (importance des formes secondaires), une compression ou envahissement rectal, une carcinose péritonéale ;
  • examen mammaire bilatéral à la recherche d’un nodule, ainsi que des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires (associations fréquentes avec un cancer du sein) ;
  • rechercher des signes de dénutrition et les comorbidités.

3 . 2  -  Bilan paraclinique

3 . 2 . 1  -  Échographie abdomino-pelvienne

Elle représente l’examen de première intention. Les critères échographiques en faveur de la malignité sont : végétations endo- ou exo-kystiques, ascite, adénopathies ou masse pelvienne associée.

3 . 2 . 2  -  IRM abdomino-pelvienne

En cas de forme localisée, l’IRM pelvienne et abdominale jusqu’au pédicule rénal permet au mieux de caractériser la tumeur (intérêt des séquences en perfusion et en diffusion).

3 . 2 . 3  -  Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne (TDM-TAP)

Lorsqu’il s’agit de formes évoluées, le problème est avant tout d’évaluer l’extension de la maladie et le bilan d’extension repose alors sur le TDM-TAP avec injection et le dosage du CA125.

3 . 2 . 4  -  Marqueurs tumoraux

On prescrit le CA125 mais également les marqueurs CA19-9 et ACE en cas de tumeur épithéliale.

En cas de suspicion de tumeur germinale ou chez une femme jeune, on pourra également demander : alphafœto-protéine, βHCG, LDH. À noter que le marqueur HE4 est en cours d’évaluation et aurait une sensibilité et spécificité plus élevées que le CA125.

3 . 3  -  Principes de la prise en charge du cancer de l’ovaire

Le cancer de l’ovaire est l’un des rares cancers dont le diagnostic n’est habituellement pas obtenu en préopératoire. Ainsi, la cœlioscopie est fondamentale pour établir le diagnostic, et complète le bilan d’extension par l’évaluation de la carcinose péritonéale. Voilà pourquoi la réalisation d’une cœlioscopie à visée diagnostique, pronostique et de stadification est l’élément clé du bilan initial (encadré 19.1Encadré 19.1 Classification de FIGO 2014

I : Tumeur limitée aux ovaires :

  • IA : tumeur limitée à un seul ovaire avec capsule intacte et cytologie péritonéale négative
  • IB : tumeurs des deux ovaires, capsules intactes et cytologie péritonéale négative
  • IIA : implants ou extension à l’utérus et/ou aux trompes
  • IIB : extension aux autres organes pelviens
  • IIC : IIA ou IIB avec cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal
  • IIIA : métastases ganglionnaires rétropéritonéales et/ou atteinte microscopique au-delà du pelvis :
  • IIIB : métastases péritonéales macroscopiques < 2 cm extrapelvienne ± ateinte ganglionnaire rétropéritonéale
  • IIIC : métastases péritonéales macroscopiques > 2 cm ± ateinte ganglionnaire rétropéritonéale y compris l’extension à la capsule hépatique ou de la rate
  • IVA : épanchement pleural avec cytologie positive
  • IVB : métastases parenchymateuses hépatique ou splénique, extension extra-abdominales y compris atteinte des aires ganglionnaires inguinales et ganglions en dehors de la cavité abdominale.

Lors de cette cœlioscopie, l’exploration abdomino-pelvienne permet une évaluation précise de la carcinose péritonéale grâce à l’utilisation de scores de carcinose péritonéale permettant d’évaluer la résécabilité des lésions. Des biopsies des nodules de carcinose seront réalisées pour obtenir un diagnostic histologique. En l’absence de carcinose péritonéale, une annexectomie diagnostique et une cytologie péritonéale permettront d’obtenir un diagnostic.

3 . 3 . 1  -  Tumeur présumée précoce

Le cancer concerne un ou les deux ovaires. Il est nécessaire de réaliser une stadification ou une restadification (en cas de tumeur déjà réséquée). Cette stadification pourra être réalisée par cœlioscopie ou laparotomie en fonction des situations et comprend :

  • une exploration abdomino-pelvienne complète ;
  • une hystérectomie avec annexectomie bilatérale ;
  • des curages pelviens et lombo-aortiques ;
  • une omentectomie (exérèse du grand épiploon) ;
  • une appendicectomie ;
  • des biopsies péritonéales multiples et cytologie péritonéale.

3 . 3 . 2  -  Tumeur avancée

Importance de référer la patiente dans un centre expert pour la prise en charge des cancers de l’ovaire. Le cancer est diagnostiqué à un stade de carcinose péritonéale. Dans ce cas, toute la stratégie repose sur une cœlioscopie exploratrice permettant de coter la carcinose péritonéale en utilisant des scores de carcinose péritonéale.

On distingue alors deux situations :

  • maladie résécable : une chirurgie de cytoréduction complète par laparotomie xypho-pubienne peut être organisée généralement dans les 15 jours suivant la cœlioscopie et une information complète des gestes à réaliser peut être délivrée à la patiente (nécessité de résection intestinale). Il convient de profiter du délai entre la cœlioscopie et la chirurgie d’exérèse pour renutrir la patiente (régime hyperprotidique pendant 7 jours) ;
  • maladie non résécable : il est impossible de retirer toute la maladie péritonéale ou l’intervention serait associée à une morbidité trop importante pour la patiente. Dans ce cas, une chimiothérapie néo-adjuvante est réalisée et la résécabilité sera réévaluée après 3 cycles de chimiothérapie dans le but de réaliser la chirurgie de cytoréduction à ce moment là (chirurgie d’intervalle).

3 . 3 . 3  -  Mesures associées

Le médecin référent doit présenter le dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) afin de valider la prise en charge thérapeutique. Il présente alors à la patiente un plan personnalisé de soin (PPS) expliquant les principes de la prise en charge :

  • consultation oncogénétique chez les patientes de moins de 70 ans ;
  • prise en charge à 100 % et soins de support ++ (ensemble de soins et soutiens nécessaires aux personnes malades) :
  • prise en charge nutritionnelle et rééducation postopératoire (kinésithérapie respiratoire ++),
  • prise en charge de la douleur et éventuels soins palliatifs,
  • prise en charge psychologique.

3 . 4  -  Pronostic

Il est globalement sombre avec une survie de 45 % à 5 ans tout stade confondu : 85 % au stade I, 60 % au stade II, 35 % au stade III et 20 % seulement au stade IV.

Le pronostic est directement lié à la résecabilité de la maladie et le facteur pronostique le plus important dans les études est le résidu tumoral postopératoire. Les autres facteurs pronostiques sont le type histologique, le grade, la réponse à la chimiothérapie, l’âge et l’état général de la patiente.

À noter que le pronostic des patientes est amélioré par la prise en charge dans des centres experts car le taux de résection complète de première intention ou après chimiothérapie néo-adjuvante est supérieur à 70 %. Or, la résection complète est l’élément pronostique le plus important.

3 . 5  -  Surveillance

Le suivi des patientes traitées repose sur l’examen clinique et le dosage des marqueurs si initialement élevés (CA 125), tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuel. Aucun examen radiologique n’est systématique et dépendra du risque de récidive et des symptômes.

Devant un diagnostic de cancer de l’ovaire avant 70 ans ou avec un contexte familial de cancer du sein ou de l’ovaire, la recherche d’une mutation BRCA 1 ou 2 est recommandée.

En cas de mutation BRCA 1 ou 2, un suivi est mis en place à partir de 30 ans et comprend un examen gynécologique et mammaire bi-annuel ainsi qu’un bilan d’imagerie annuel. Une échographie pelvienne endovaginale et une surveillance annuelle du CA125 doit être proposée. Une annexectomie peut être également proposée à partir de 40 ans en cas de mutation de BRCA 1 et 45 ans en cas de mutation de BRCA 2.

  • Tumeurs épithéliales (cystadénocarcinomes séreux++) dans 90 %.
  • 75 % de diagnostics à un stade avancé → pronostic sombre.
  • L’extension se fait par voie péritonéale et lymphatique.
  • La cœlioscopie permet le diagnostic et l’extension péritonéale.
  • Le facteur pronostique principal est le résidu tumoral postopératoire.
  • Une enquête oncogénétique doit être demandée chez toute patiente ayant un cancer de l’ovaire diagnostiqué avant 70 ans.
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