2  -  Tumeurs ovariennes bénignes

2 . 1  -  Examen clinique

2 . 1 . 1  -  Interrogatoire

Il précise :

  • les antécédents personnels et familiaux de cancer gynécologique, de cancer du sein, de cancer colo-rectal, âge lors des premières règles (ménarches), gestité, parité, statut ménopausique ± âge à la ménopause, contraception ou traitement hormonal de la ménopause ;
  • l’existence de douleurs pelviennes et de troubles digestifs ;
  • les circonstances de découverte : la découverte d’un kyste ovarien est le plus souvent fortuite, au cours d’une échographie ou la palpation d’une masse latéro-utérine lors d’un examen clinique. Plus rarement, la tumeur ovarienne peut entraîner une gêne, une pesanteur ou des douleurs pelviennes associées à une augmentation de volume de l’abdomen voire une ascite. Dans le cas de masses volumineuses, il peut également y avoir des signes compressifs : troubles urinaires (signes irritatifs) ou digestifs (constipation). Des troubles du cycle peuvent également être associés.

2 . 1 . 2  -  Examen clinique

Il comporte :

  • la palpation abdominale à la recherche d’une masse pelvienne, d’une hépato-splénomégalie ;
  • l’examen au spéculum : à la recherche d’une tumeur cervicale, de lésions vaginales et de saignements ;
  • le toucher vaginal : recherche d’une masse pelvienne latéro-utérine, d’une douleur. En cas de volumineuse masse, on complètera l’examen par un toucher rectal à la recherche d’une tumeur rectale, de signes de compression voire d’envahissement rectal (nodule de carcinose péritonéale) ;
  • la palpation des aires ganglionnaires inguinales et sus-claviculaires ;
  • la palpation bilatérale des seins à la recherche d’un nodule, ainsi que des aires ganglionnaires axillaires en cas de tumeur suspecte.

2 . 2  -  Examens complémentaires

2 . 2 . 1  -  Échographie pelvienne

Le premier examen diagnostique est l’échographie pelvienne, par voie abdominale puis endovaginale. C’est l’examen de première ligne qui permet de préciser la taille, localisation, forme, échostructure et vascularisation du kyste. Les signes associés comme l’existence d’une ascite ou d’autres masses sont également recherchés.

Critères échographiques en faveur d’un kyste fonctionnel : kyste uniloculaire < 7 cm liquidien pur chez une patiente non ménopausée (figure 19.1).

Figure 19.1 Vue en cœlioscopie du pelvis visualisant un petit utérus de taille normale et au premier plan un volumineux kyste ovarien d’allure organique avec une corticale ovarienne lisse sans végétation ni anomalie de la vascularisation de la corticale ovarienne en faveur de la bénignité
Figure 19.1 Vue en cœlioscopie du pelvis visualisant un petit utérus de taille normale et au premier plan un volumineux kyste ovarien d’allure organique avec une corticale ovarienne lisse sans végétation ni anomalie de la vascularisation de la corticale ovarienne en faveur de la bénignité.

Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur.

Critères échographiques en faveur d’un kyste organique : existence d’une cloison, parois épaissies, contenu hétérogène, contours irréguliers, vascularisation au Doppler ou taille 7 cm.( figure 19.2)

Figure 19.2 Vue en cœlioscopie du pelvis visualisant un utérus de taille normale avec au premier plan un ovaire de taille légèrement augmentée avec végétations exokystiques, présence d’une ascite dans le Douglas et implants péritonéaux en faveur d’une tumeur maligne de l’ovaire
Figure 19.2 Vue en cœlioscopie du pelvis visualisant un utérus de taille normale avec au premier plan un ovaire de taille légèrement augmentée avec végétations exokystiques, présence d’une ascite dans le Douglas et implants péritonéaux en faveur d’une tumeur maligne de l’ovaire.

Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur.

Critères échographiques en faveur de la malignité : végétations endo- ou exo-kystiques, ascite, adénopathies ou masse pelvienne associée (figure 19.3).

Figure 19.3 Vue en cœlioscopie de l’hypochondre droit visualisant une carcinose péritonéale avec implants carcinomateux sur la coupole diaphragmatique
Figure 19.3 Vue en cœlioscopie de l’hypochondre droit visualisant une carcinose péritonéale avec implants carcinomateux sur la coupole diaphragmatique.

Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur.

Vue en cœlioscopie de l’hypochondre droit visualisant une carcinose péritonéale avec implants carcinomateux sur la coupole diaphragmatique.

Cette illustration est également reproduite dans le cahier couleur.

Une classification internationale « International Ovarian Tumor Analysis » (IOTA) reprend ces critères et permet de discriminer des masses ovariennes suspectes.

Ces critères sont à interpréter en fonction du statut ménopausique +++ et de l’âge de la patiente.

2 . 2 . 2  -  Autres examens

Il n’est pas recommandé de réaliser une IRM pelvienne ou des marqueurs tumoraux en dehors d’une suspicion de malignité à l’échographie, notamment pour un kyste uniloculaire < 7 cm (recommandation du CNGOF de décembre 2013).

Chez une patiente non ménopausée, on demandera des β-HCG pour éliminer une grossesse extra-utérine.

En cas de kyste suspect, les marqueurs tumoraux demandés sont le CA125 (spécifique du cancer de l’ovaire), ACE et CA19-9. En cas de suspicion de tumeur germinale, on pourra également demander : alphafœto-protéine, β-HCG, LDH.

Le bilan d’une tumeur ovarienne bénigne repose essentiellement sur un bilan clinique précis et complet et une échographie pelvienne.

2 . 3  -  Prise en charge

Elle dépend avant tout de l’aspect de la tumeur ovarienne et de la symtomatologie.

En cas de kyste uniloculaire liquidien < 10 cm, une surveillance peut être réalisée en l’absence de symptomatologie. Une kystectomie peut être discutée chez une patiente symptomatique (la patiente doit être informée du risque d’altération de la réserve ovarienne liée à une kystectomie).

En cas de tumeur non suspecte symptomatique, une kystectomie ou annexectomie pourra être réalisée sous cœlioscopie selon la séquence suivante :

  • exploration complète de la cavité abdomino-pelvienne (coupoles diaphragmatiques, gouttières pariéto-coliques, mésentère, péritoine du Douglas) ;
  • cytologie péritonéale ;
  • kystectomie ou annexectomie ;
  • extraction protégée (dans un sac) de la pièce opératoire ;
  • envoi de la pièce en anatomopathologie ;
  • pas d’examen extemporané en l’absence de signe suspect.

En cas de tumeur suspecte, une IRM pelvienne et des marqueurs tumoraux permettront d’affiner le diagnostic et de guider la prise en charge. Une cœlioscopie exploratrice pourra également compléter le bilan (cf. infra).

2 . 4  -  Complications

2 . 4 . 1  -  Torsion annexielle

C’est une complication classique qui constitue une urgence chirurgicale en raison du risque de nécrose ovarienne car c’est une torsion de l’ovaire autour de son pédicule vasculaire. Les kystes dermoïdes sont les plus à risque en raison de leur poids, alors que les endométriomes sont rarement à l’origine de cette complication car les adhérences fréquemment associées diminuent la mobilité des ovaires.

Les symptômes sont une douleur brutale non soulagée par les antalgiques avec de possibles nausées, vomissements, associée à une défense abdominale. Le tableau peut être précédé par des épisodes de subtorsion avec des douleurs paroxystiques spontanément résolutifs dans les semaines précédentes. Attention aux formes frustres ou incomplètes qui ne doivent pas éliminer à tort le diagnostic. L’échographie ne montre la plupart du temps que le kyste et le Doppler peut montrer une persistance du flux vasculaire sans éliminer le diagnostic. Un ovaire tumoral ascensionné est quasiment pathognomonique de la torsion, avec une masse douloureuse juste sous la paroi à la palpation et au dessus du fond utérin à l’échographie. Les βHCG sont négatifs et éliminent une grossesse extra-utérine.

Le traitement est une cœlioscopie en urgence pour détorsion ovarienne et kystectomie avec risque d’annexectomie qui doit rester rare en cas de tumeur non suspecte chez la femme en âge de procréer. En effet, si la patiente doit être prévenue de cette possibilité, la nécrose ovarienne est rare.

2 . 4 . 2  -  Hémorragie intrakystique

Dans ce cas également, la douleur va être brutale et on retrouve une masse latéro-utérine douloureuse, mais non ascensionnée. À l’échographie, le kyste est hétérogène avec une plage hyperéchogène témoin d’un saignement intrakystique récent.

Dans ce cas, la prise en charge est symptomatique et basée sur les antalgiques et le repos.

2 . 4 . 3  -  Rupture de kyste

Le tableau typique est une douleur paroxystique et brutale spontanément résolutive. Souvent la douleur est passée au moment de l’examen et à l’échographie il n’existe plus de kyste mais une lame d’épanchement liquidien dans le cul-de-sac de Douglas.

Rarement il existe une rupture hémorragique avec une hémorragie active. Dans ce cas, la douleur est persistante avec des signes d’irritation péritonéale et un épanchement plus important. Il peut exister une anémie aiguë à l’hémogramme. La prise en charge est chirurgicale avec une cœlioscopie exploratrice puis opératoire pour faire l’hémostase et réaliser une kystectomie ovarienne.

2 . 4 . 4  -  Compression

Une volumineuse tumeur ovarienne peut entraîner une compression des organes de voisinage, qui est plutôt en faveur du caractère malin. Des troubles digestifs à type de constipation sont possibles en cas de compression rectale. Une compression vesicale entraînera des signes irritatifs (pollakiurie). Il peut également y avoir une compression urétérale entraînant une urétérohydronéphrose.

La compression vasculaire n’est pas anecdotique et une thrombophlébite pelvienne doit être systématiquement recherchée par écho Doppler en cas de volumineuse masse pelvienne (cancer+++).

Une douleur pelvienne aiguë brutale chez une femme jeune doit faire rechercher sans retard une torsion annexielle dont dépend le pronostic de l’ovaire.

2/5