1  -  Pour comprendre

1 . 1  -  Définition

Processus prolifératifs bénins ou malins, primitifs ou secondaires, d’aspect kystique, solide ou végétant, dont la croissance n’est pas directement liée à un dysfonctionnement hormonal. Cette définition des tumeurs de l’ovaire élimine le lutéome de la grossesse, les kystes fonctionnels folliculaires et les kystes du corps jaune qui sont liés à un dysfonctionnement hormonal.

La démarche diagnostique aura donc pour finalité d’éliminer dans un premier temps un kyste fonctionnel et dans un deuxième temps d’affirmer la nature bénigne ou maligne de la tumeur.

1 . 2  -  Épidémiologie

1 . 2 . 1  -  Tumeurs bénignes

Si les tumeurs ovariennes sont fréquentes, regroupant des pathologies très différentes, les cancers sont beaucoup plus rares. Environ 5 à 10 % des femmes auront une tumeur ovarienne au cours de leur vie, et il s’agit le plus souvent d’un kyste ovarien bénin.

L’ovaire est un organe complexe qui abrite de nombreux types cellulaires différents : les cellules de la lignée germinale et les cellules thécales, les cellules stromales (du tissu conjonctif) et les cellules épithéliales du mésothélium recouvrant la surface de l’ovaire. C’est cette richesse tissulaire qui explique la grande variété des tumeurs sur le plan histologique, physiopathologique et pronostique.

1 . 2 . 2  -  Tumeurs malignes

Avec 4 375 nouveaux cas par an en France, le cancer de l’ovaire est le 2e cancer gynécologique par ordre de fréquence après le cancer de l’endomètre. Son incidence est de 8/100 000 femmes par an mais ce taux augmente avec l’âge et atteint un maximum à 75 ans. On remarque une légère diminution depuis 2000 en raison de l’augmentation de l’utilisation de la contraception orale de ces générations de femmes, grâce à une diminution du nombre d’ovulations liée à cette utilisation. Environ 10 % des cancers de l’ovaire surviennent dans un contexte de prédisposition génétique. Enfin, sa découverte à un stade tardif dans 75 % des cas (stade III) explique un nombre important de décès (3180 décès par an) le plaçant au 5e rang des décès par cancer chez la femme.

1 . 3  -  Anatomie pathologique

1 . 3 . 1  -  Tumeurs bénignes

Kystes fonctionnels
Ils regroupent les kystes folliculaires en 1re partie de cycle et les kystes du corps jaune ou kyste lutéal en 2e partie de cycle (après l’ovulation). Ils disparaissent spontanément lors du contrôle échographique et ne nécessitent aucun traitement.

Kystes organiques
Ils peuvent être de trois origines :

  • épithéliale : cystadénomes séreux, cystadénomes mucineux ou endométriomes ;
  • germinale : les kystes dermoïdes ou tératomes matures dérivent d’une cellule multipotente pouvant être à l’origine de différents tissus présents au sein du kyste : gras, poils, cheveux, os, dent… ;
  • stromales : fibrothécomes.

    Ces formes histologiques peuvent être à l’origine de tumeurs bénignes ou plus rarement malignes et sont regroupées dans la classification OMS des tumeurs ovariennes (tableau 19.1).

    Tableau 19.1 Classification OMS 2003 des tumeurs de l’ovaire.
    Tumeurs épithélialesSéreuses

    Mucineuses

    Endométrioïdes

    À cellules claires

    À cellules transitionnelles

    Épithéliales mixtes

    Indifférenciées
    Tumeurs germinalesTératomes

    Pluritissulaires :
                – matures 
               – immatures 
    Monotissulaires

    Struma ovarii (goitre ovarien)

    Tumeurs carcinoïdes

    Tumeurs neuroectodermiques

    Tumeurs germinales primitives

    Dysgerminome

    Tumeur vitelline

    Carcinome embryonnaire

    Choriocarcinome non gestationnel

    Polyembryome

    Tumeurs germinales mixtes
     
    Tumeurs du stroma gonadique et des cordons sexuels et tumeurs stéroïdesFibrome

    Thécome

    Fibrosarcome

    Tumeur stromale avec composante mineure des cordons sexuels

    Tumeur stromale sclérosante

    Tumeur stromale à cellules en bague à chaton

    Tumeur des cordons sexuels

    Tumeur à cellules de la granulosa :
                       – type adulte 
                       – type juvénile 
    Tumeur à cellules de Sertoli-Leydig

    Tumeur à cellules de Sertoli

    Tumeur du stroma gonadique et des cordons sexuels de type mixte et formes indifférenciées

    Gynandroblastome

    Tumeur à cellules de Sertoli avec tubes annelés

    Tumeur des cordons sexuels indifférenciée

    Tumeur à cellules stéroïdes

    Lutéome stromal

    Tumeur à cellules de Leydig

    Tumeur à cellules stéroïdes
     
    Tumeurs mixtes des cordons sexuels et germinalesGonadoblastome

    Tumeur mixte des cordons sexuels et des cellules germinales
    Tumeurs du rete ovariiAdénome

    Adénocarcinome
    AutresCarcinomes à petites cellules

    Carcinome neuroendocrine à grandes cellules

    Carcinome hépatoïde kystique

    FATWO (tumeur wolfienne)

    Paragangliome

    Myxome

    Lymphomes

    Tumeurs conjonctives

    1 . 3 . 1 . 1  -  Tumeurs malignes

    Ce sont les mêmes formes histologiques que celles décrites précédement dans leur version maligne et regroupées dans la classification OMS des tumeurs ovariennes (tableau 19.1).

    Ainsi, les formes les plus fréquentes sont les tumeurs épithéliales (90 %) : cystadénocarcinomes séreux (forme la plus fréquente), cystadénocarcinomes mucineux, endométrioïdes ou à carcinomes à cellules claires.

    Les tumeurs germinales ou des cordons sexuels sont plus fréquentes chez les patientes jeunes : les tératomes indifférenciés, dysgerminomes, tumeurs de la granulosa, choriocarcinome, gonadoblastome, etc. Ces tumeurs rares ont une prise en charge spécifique et différente des tumeurs épithéliales.

    Les métastases ovariennes représentent 10 % des tumeurs ovariennes malignes et doivent être évoquées en cas de tumeur bilatérales mucineuses : origine digestive colo-rectale ou gastrique (syndrome de Krukenberg). Mais elles peuvent également entrer dans le cadre d’un cancer du sein métastatique avec carcinose péritonéale.

    1 . 4  -  Physiopathologie et facteurs de risque des cancers de l’ovaire

    1 . 4 . 1  -  Physiopathologie

    Dans la théorie de la cicatrisation, chaque ovulation crée un traumatisme mineur sous forme d’une rupture au niveau de la surface épithéliale. Au cours du processus de cicatrisation, des kystes d’inclusion d’épithélium ovarien peuvent se former dans le stroma et être à l’origine d’une prolifération puis de la transformation néoplasique. Une théorie plus récente est en faveur d’une origine tubaire des cellules néoplasiques (STIC).

    Lorsque le processus néoplasique franchit la corticale ovarienne, l’extension va alors se faire vers les autres organes pelviens ainsi que vers l’ensemble de la cavité péritonéale. Le cancer de l’ovaire passe donc très rapidement d’un stade localisé à un stade généralisé à l’ensemble de la cavité péritonéale, au gré du flux naturel du liquide péritonéal.

    L’extension de ce cancer se fait également par drainage lymphatique : vers les ganglions pelviens et lombo-aortiques.

    Enfin, la dissémination hématologique est rare et intéresse essentiellement les poumons, le foie et le cerveau.

    1 . 4 . 2  -  Facteurs de risque

    Les facteurs de risque du cancer de l’ovaire regroupent également des facteurs génétiques et des situations cliniques à risque :

    • la mutation des gènes BRCA 1 ou 2 est à l’origine de cancers avant 60 ans. Ils seraient de meilleur pronostic, car plus chimiosensibles que les cancers sporadiques ;
    • plus rarement ils peuvent s’intégrer dans le syndrome de Lynch qui concerne surtout les cancers colo-rectaux et de l’endomètre;
    • les facteurs cliniques à l’origine d’une augmentation du nombre des cycles sont également associés à une augmentation du risque : la nulliparité, les règles précoces, la ménopause tardive et l’âge ;
    • attention à ne pas négliger les patientes prises en charge en fécondation in vitro et notamment une stimulation par Clomid® ;
    • en revanche, la contraception orale, la grossesse, l’allaitement et la ligature des trompes sont associés à une diminution du risque de cancer de l’ovaire.

    Il n’existe aucun dépistage efficace dans le cancer de l’ovaire.

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