7  -  Dépistage du cancer du sein

7 . 1  -  Fréquence

L'incidence est de 80/100 000 femmes par an, correspondant à 50 000 nouveaux cas par an, avec une prévalence augmentant d'environ 2 % par an. Une femme sur 10 fera un cancer du sein. Le pic de fréquence de mortalité est de 60 ans.

C'est un cancer fréquent.

7 . 2  -  Gravité et amélioration du pronostic des formes précoces

La mortalité enregistre de lents progrès liés au diagnostic plus précoce et aux progrès thérapeutiques (nouvelles drogues, meilleures indications des traitements adjuvants), de l'ordre de 10 000 décès par an.

La survie globale à 5 ans est de 80 %, oscillant entre 95 % pour les stades I et 30 % pour les stades IV.

Le pronostic global n'est pas très bon mais celui des formes précoces permet de justifier le dépistage organisé.

7 . 3  -  Histoire naturelle

L'histoire naturelle est assez bien connue. La plupart des lésions mammaires mastosiques ou cancéreuses naissent au niveau de l'UTDL (l'unité terminale ductulo-lobulaire de Wellings).

Le temps de doublement moyen est de 3 mois ; une lésion palpable de 1 cm correspond à 10 ans d'évolution. Un cancer est mammographiquement décelable à partir de 0,5 cm.

L'extension est d'abord locorégionale : ganglions (N) axillaires, ganglions de la chaîne mammaire interne et sus-claviculaires (cancers centraux et internes) puis générale par voie lymphatique et veineuse : os, plèvre, poumons, foie et cerveau.

Les facteurs de risque sont liés à la vie génitale :

  • première grossesse à terme tardive et pauciparité ;
  • vie génitale prolongée (ménarches précoces et ménopause tardive) ;
  • mastopathie à risque histologique ;
  • THM ;
  • antécédents personnels et familiaux dans lesquels on tiendra compte du degré de parenté, du jeune âge de la survenue, de la bilatéralité, de la multifocalité et de l'existence de cancer associé.


D'autres facteurs sont incriminés : l'obésité post-ménopausique, l'irradiation, l'alcool, le tabac, le haut niveau socio-économique.

Les aspects génétiques sont fondamentaux en pathologie mammaire. On distingue :

  • les gènes de prédisposition héréditaire. Deux gènes impliqués dans la prédisposition héréditaire sont décrits actuellement : BRCA1 et BRCA2 se comportant comme des anti-oncogènes, responsables s'ils sont altérés de 5 à 10 % des cancers du sein. Ils sont présents de manière altérée chez 0,5 % de la population, leur transmission est dominante autosomique avec une pénétrance variable qui augmente avec l'âge, une grande hétérogénéité adélique, une anticipation possible ; il n'a pas été décrit des phénomènes d'empreinte parentale. Les cancers associés les plus fréquents sont ceux de l'ovaire, cancer du sein chez l'homme, cancer colorectal ;
  • les gènes de prédisposition héréditaire où le cancer du sein est un élément parmi d'autres (syndrome de Li Fraumeni, syndrome de Cowden) ou des aspects génétiques non mendéliens en rapport avec des anomalies des oncogènes h-ras et c-mos.

7 . 4  -  Test de dépistage

La mammographie peut dépister des lésions tumorales à partir d'une taille moyenne de 5 mm (avec des variations importantes selon la situation de la lésion et la densité mammaire), tandis que la palpation ne dépiste en moyenne que des tumeurs de plus de 1 cm (correspondant à 10 ans d'évolution). Or il existe une corrélation nette entre la taille tumorale et le risque d'extension métastatique (on estime qu'environ 50 % des tumeurs de plus de 3 cm sont déjà métastatiques). De plus la mammographie permet de diagnostiquer des lésions malignes non encore invasives (carcinomes in situ) en mettant en évidence en particulier des microcalcifications mammaires, dont le pronostic est excellent après traitement.

Ce cancer de pronostic sévère remplit les critères pour la mise en place d'un dépistage.
« Chez les patientes de 50 à 74 ans, examen clinique précédant une mammographie avec deux incidences (oblique et face), tous les deux ans avec lecture par deux radiologues, et associée à des examens complémentaires si nécessaires dans le même temps ».

Le test de dépistage a démontré son efficacité en termes de réduction de la mortalité.

7 . 5  -  Prévention

Prévention primaire (elle est illusoire) : sport de haut niveau dans le jeune âge, alimentation moins occidentale, retarder les ménarches à 16 ans, et obtenir une première grossesse à terme dès l'âge de 18 ans… voire chirurgie prophylactique en cas de mutation des gènes BRCA1 et 2.

Des essais sont en cours en utilisant des modulateurs de réponse ┼ôstrogéniques (tamoxifène et raloxifène), mais ces molécules posent le problème des effets secondaires (risques thromboemboliques, de cancer endométrial, de lithiase vésiculaire de cataracte de dystrophie ovarienne…).

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